Cas clinique de chirurgie implantaire guidée : Rehaussement du plancher sinusien par voie crestale et réhabilitation implantaire maxillaire

Le rehaussement du plancher sinusien par l’ostéotomie de Summers est une technique moins invasive que celle par voie latérale. Elle consiste à  utiliser des instruments appelés ostéotomes et à l’aide d’un maillet chirurgical, de compacter l’os alvéolaire et d’élever le plancher sinusien lorsque la hauteur osseuse résiduelle est insuffisante. Les ostéotomes sont introduits dans le site de l’implant, et dans notre cas clinique, des guides chirurgicaux spéciaux sont utilisés pour les guider.

Anamnèse et motif de consultation

Un patient âgé de 40 ans et en bon état de santé générale a consulté pour une réhabilitation implantaire suite à la perte de la 26 et la 27 depuis 2014.

Examen clinique

L’examen clinique et radiologique montre une crête édentée d’une bonne largeur mais dont la hauteur est insuffisante pour la pose d’implants (entre 4 et 5mm mesurée sur le cone beam)

Décision thérapeutique et plan de traitement

Les éléments issus de l’anamnèse et des examens clinique et radiographique ont permis d’élaborer un plan de traitement :

• Motivation à l’hygiène
• Assainissement parodontal
• Conception et fabrication d’un guide chirurgical pour le forage pilote
• Conception et fabrication de deux guides chirurgicaux pour l’ostéotomie
• Forage avec le guide pilote au niveau des emplacement des implants
• Réhaussement du plancher sinusien par voie crestale
• Mise en place des implants enfouis
• Mise en place des vis de couverture
• Deuxième temps chirurgical et mise en place des vis de cicatrisation
• Mise en place des couronnes définitives

Phase pré-opératpoire

Planification implantaire numérique

Les implants sont positionnés selon l’axe prothétique idéal tout en respectant les règles de sécurité (distance entre l’implant et les dents adjacentes…)
Comme un sinus lift par abord crestal est prévu, les implants sont placés numériquement dans le sinus.

Design et impression du guide chirurgical pour le forage pilote

Conception du guide chirurgical pour le forage pilote après validation de la planification

• Détermination des limites périphériques du guide
• Création des fenêtres d’inspection

• Choix et prévisualisation du positionnement des douilles de ∅2mm
• Impression du guide en stéréolithographie avec une résine biocompatible puis mise en place des douilles en titane

Préparation des guides chirurgicaux pour l’ostéotomie

Sur demande du praticien, deux autres guides chirurgicaux sont conçus numériquement à partir de la même planification. Ils vont servir à guider les ostéotomes dans les sites implantaires.

Ces guides chirurgicaux n’intègrent pas de douilles en titane (pas d’instruments rotatifs et donc absence de risque d’abrasion de la résine) et les diamètres de leurs canons de forage correspondent aux diamètres des ostéotomes prévus. Ces guides permettent de garder le bon axe pendant la condensation osseuse et donc de placer les implants selon la position planifiée en amont.

On aura donc au final : un guide chirurgical pilote classique pour le premier forage et deux guides chirurgicaux pour l’ostéotomie correspondant respectivement aux deux passage successifs d’ostéotomes de diamètres croissants.

Chirurgie implantaire

Essayage du guide

• Essayage du guide en bouche
• Vérification de sa stabilité et de sa parfaite adaptation grâce aux fenêtres d’inspection

Préparation du lit implantaire et de l’ostéotomie

• Élévation d’un lambeau de petite étendue
• Premier forage de 3 mm de profondeur (à environ 2mm de la membrane sinusienne) avec le guide chirurgical utilisant un foret pilote de ∅ 2mm

Réhaussement du plancher sinusien par voie crestale

• L’expansion osseuse se fait par condensation osseuse verticale à l’aide d’ostéotomes de diamètres croissants et d’un maillet chirurgical au niveau des sites implantaires

• Pour le passage des 4 premiers ostéotomes, les guides chirurgicaux sont utilisés pour guider l’élévation du plancher sinusien
• Pour la 26, une troisième série d’ostéotomes a été utilisée sans guide
• Pour la 27 deux séries supplémentaires d’ostéotomes ont été utilisées sans guide

Mise en place des implants

• Le dernier ostéotome utilisé doit avoir un diamètre inférieur à celui de l’implant prévu : ∅ 3,7mm et ∅ 4,2mm pour la 26 et la 27 respectivement

• Pose de deux implants auto-taraudants MIS® en 26 et 27 de 4,2*8 et 5*8 respectivement
• Mise en place des vis de couverture
• Suture du lambeau

Contrôle :

Conclusion

La chirurgie guidée constitue un atout non seulement pour la pose des implants mais aussi pour l’exécution de techniques chirurgicales délicates comme le sinus lift.
Le décollement muqueux est peu important et les suites post-opératoires considérablement réduites avec la technique d’ostéotomie par voie crestale.

Par ailleurs, l’apport de matériaux de comblement n’est pas nécessaire vu que l’os compacté va rattraper l’insuffisance de hauteur et améliorer la densité osseuse.

Références

Philippe KHAYAT, Thierry CATTAN
Decrease postoperative consequences of sinus floor elevation surgery
Rev Odont Stomat 2008;37:327-336