La prothèse fixée supra-implantaire : transvissée ou scellée ?

prothèse fixée

Prothèse fixée supra-implantaire (Source : courronnedentaire.fr)

La prothèse transvissée [1/2]

Une fois la chirurgie planifiée, lors de l’élaboration d’un plan de traitement implantaire, le praticien doit choisir un mode d’assemblage de la structure prothétique parmi deux principaux : la prothèse supra-implantaire scellée et la prothèse transvissée.

Dans cet article, nous allons expliquer l’un des deux modes d’assemblage prothétique cités ci-dessus, la prothèse transvissée, avec ses avantages et inconvénients en passant par les indications et contre-indications de celle-ci.

Définitions


Avant tout, il convient de définir quelques notions :

Pilier implantaire

C’est l’élément prothétique intermédiaire assurant la jonction entre le corps de l’implant et la supra-structure prothétique.

Connexion active ou passive

Une connexion active est une connexion  dans  laquelle  le  pilier  s’insère  en  force dans l’implant apportant ainsi une friction importante entre le pilier et l’implant. Cette force de friction joue un rôle anti-rotationnel, diminue l’épaisseur du joint implant/pilier et améliore ainsi la répartition des contraintes. Les connexions actives sont essentiellement coniques.
Dans les connexions passives, l’essentiel de la rétention est réalisé par le torque de vissage de la vis connectant le pilier à l’implant.

Prothèse implanto-portée transvissée

La prothèse vissée sur implant est une restauration unitaire ou plurale transvissée, soit sur l’élément intermédiaire (pilier trans-gingival) lui-même  transvissé  sur  l’implant, soit directement dans le corps de l’implant que la connexion pilier-implant soit interne ou externe.
Sur la surface occlusale de la restauration se trouve le puit d’accès à la vis qui doit être obturé par du composite pour protéger la vis et pour des raisons esthétiques.

Restauration vissée à un étage / à deux étages

La prothèse supra-implantaire vissée peut être réalisée par une restauration à un ou deux étages selon le cas clinique et le choix du système implantaire.
prothèse vissée

Prothèse vissée (Source : SCIT)

La restauration transvissée à un étage est une restauration prothétique avec une armature métallique  réalisée  par surcoulée  et  dont  la limite cervicale s’adapte parfaitement à l’épaulement de l’implant. Dans ce cas, la rétention de la prothèse est assurée par la vis directement transvissée sur l’implant.

La  prothèse  transvissée  à deux  étages
La majorité des systèmes implantaires  actuels  sont  à  deux  étages :  un  étage endo-osseux  (le  corps  de  l’implant)  et  un  étage  émergeant  dans  la cavité  buccale représenté par le pilier implantaire. La restauration à deux étages est composée :
-d’un  pilier prothétique (généralement en titane transvissé sur l’implant) qui assure la jonction implant prothèse ainsi que d’éventuelles corrections d’angulation
-d’une  couronne  avec  une  armature  métallique  réalisée  par  coulée, CFAO  ou  surcoulée  sur  un  cylindre  et  dont  la  limite  cervicale  repose  sur l’épaulement du pilier et non sur l’implant.
La réalisation du pilier et de la couronne, puis l’assemblage des deux par collage, se font dans un même temps de laboratoire. Le pilier peut être réalisé à partir de différent matériaux, titane ou céramique.
En  fonction  de  la  situation  clinique,  la  base  usinée  peut  être  anti-rotationnelle  (pour  les  couronnes unitaires) par contre un pilier sans dispositif anti-rotationnel peut être utilisé pour la réalisation de restaurations plurales.

Les indications


Ce mode d’assemblage est indiqué :
-Dans les restaurations où la hauteur inter-arcade ou espace inter-occlusal (espace entre le plateau implantaire et la surface occlusale antagoniste) est limité <7mm. En effet, la réalisation d’une  structure  scellée pourrait compromettre la rétention prothétique  par confection de piliers implantaires  d’une faible  hauteur et donc pas assez rétentifs.
-Dans les cas où l’axe de l’implant est favorable à ce type de reconstruction, en d’autres termes lorsque l’axe de fixation de la vis est centré sur la face occlusale, et n’interfère pas avec les impératifs esthétiques.
-Chez les patients à haut risque de maladies parodontales ou dans le cas de restaurations de grande étendue voire totales car facilement démontable et c’est là où il y a le plus de complications.

Les contre-Indications


Les principales contre-indications de la prothèse transvissée sont :

-Les prothèses représentant une divergence importante par rapport à l’axe implantaire
-Les prothèses où le puits d’accès à la vis est situé sur une face visible ce qui pourrait compromettre l’esthétique. En effet, ce type de restauration est contre indiqué dans les cas où la vis est située sur une face visible sinon l’anatomie de la dent est esthétiquement altérée par la présence de composite obturant les puits d’accès aux vis.
-Les cas de prothèses de petit diamètre où la vis occupe une grande partie de la surface et pourrait compromettre la stabilité occlusale.
Puit d'accès à la vis

Puit d’accès à la vis (idweblogs.com)

résine composite

Puit d’accès à la vis comblé par de la résine composite (idweblogs.com)

Les Avantages


Ce type de restauration a un recul clinique important. Il facilite la ré-intervention et la dépose de la prothèse par un simple dévissage en cas de nécessité (mobilité du pilier, pour changement de vis) voire en cas d’échec.
La vis de la prothèse par son dévissage peut également nous alerter sur une complication prothétique ou un problème biomécanique (problème occlusal, surcharge fonctionnelle).
La structure vissée facilite l’accès à l’hygiène et la maintenance parodontale et elle a un caractère évolutif car elle permet d’étendre la prothèse en rajoutant un implant.
Elle permet également une éventuelle réparation prothétique au laboratoire de prothèse en cas de détérioration de l’élément cosmétique.
En outre, ce type de restauration est caractérisé par une grande précision de connexion avec le pilier implantaire et une parfaite adaptation des pièces assemblées entre elles. L’absence de ciment de scellement lors de la pose de la  prothèse  supprime  tout  risque de fusion de celui-ci sous la muqueuse et tout risque d’agression péri-implantaire. Ces paramètres garantissent le respect du parodonte.

Les inconvénients


Les  inconvénients de la prothèse transvissée sont d’ordre esthétique, fonctionnel, biomécanique et technique et sont pour la plupart liés  à  la  présence  de  puits  d’accès nécessaire pour atteindre la vis.
Esthétiques
Le puits d’accès rend la face prothétique inhomogène, donc inesthétique et doit de ce fait être situé, soit sur la surface occlusale des dents cuspidées soit sur le cingulum des dents antérieures.
Le profil d’émergence anatomique est lui aussi parfois difficile à réaliser. En effet, dans le secteur maxillaire antérieur, l’inclinaison de la crête alvéolaire peut entrainer l’émergence de la vis sur la face vestibulaire.
De point de vue fonctionnel, la morphologie occlusale est altérée et l’importance de la difficulté d’ajustement  occlusal est fonction de la taille du puits d’accès. ll existe également un différentiel d’usure des matériaux entre le composite et la céramique de la prothèse.
Biomécaniques
Il y a un risque élevé de dévissage pour la vis de prothèse. En effet, elle est serrée à 10 Ncm ou à 20 Ncm selon le matériau utilisé.
Le risque de fracture de la céramique est lui aussi accru à cause de la jonction céramique/composite.
prothèse transvissée

Prothèse complète transvissée (Source : implantdentaireenhongrie.fr)

Techniques

Les principales difficultés techniques sont des difficultés :
– d’accès à la vis  notamment au niveau postérieur et en cas de limitation de l’ouverture buccale
– de la réalisation de la prothèse provisoire
– du contrôle de la passivité de l’armature de la prothèse transvissée avec un grand nombre d’implants
– de l’importance de l’axe d’émergence de la vis pour les piliers présentant une angulation importante, l’orientation de la vis dépend en effet de l’axe implantaire
Des difficultés de réalisation supplémentaires surgissent en présence d’un espace prothétique limité (seule la restauration directe sur implants est alors envisageable) .
Vissage et dévissage
Au   cours   des   différentes   étapes   prothétiques,  alterner  vissage   et   dévissage des suprastructures peut causer des lésions de l’attache épithéliale et conjonctive, et risque
de créer une contamination bactérienne.

Conclusion


Comme tout type de restaurations supra-implantaires en odontologie, les restaurations vissées ont des avantages et des inconvénient desquels découlent les différentes indications et contre-indications clinique.  Ces reconstructions sont d’une manière générale facilement démontables  et ont donc un caractères réversible plutôt intéressant. Toutefois elles sont associées à des complications de type technique.

Dans notre prochain article, nous allons aborder le sujet des prothèses implanto-portées scellées avec toutes ses caractéristiques et les comparer aux prothèses transvissées.

Soyez au rendez-vous, à la semaine prochaine !

 

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