Planification implantaire numérique et règles de placement d’implant

guide chirurgicalLa planification implantaire est l’étape préalable à la chirurgie de pose d’implants. Elle consiste au choix du nombre, de la longueur, du diamètre et de la position des implants et leur orientation dans les différents plans.

Elle découle de l’analyse de l’ensemble des informations collectées par le chirurgien-dentiste lors de l’examen clinique général et local du patient, des examens complémentaires radiographiques 2D (panoramique) et 3D (cone-beam, scanner) et de la réalisation du projet prothétique (wax up virtuel).

L’implantologie moderne repose sur le principe que le positionnement de l’implant doit être dicté par le projet prothétique, alors qu’il était guidé seulement par l’os dans les années 80 puis seulement la prothèse dans les années 90.

Aujourd’hui, les règles de positionnement des implants se basent sur les impératifs biologiques et aussi biomécaniques nécessaires à un succès implantaire sur le long terme, plus particulièrement en zone esthétique. Ainsi une meilleure distribution des forces masticatoires (de l’ordre de 10 à 35Kg/cm2), une meilleure esthétique et un meilleur contrôle de l’hygiène sont assurés.

Dans cet article, nous allons synthétiser les principales règles qui régissent la planification implantaire numérique à savoir le choix des dimensions de l’implant et les règles de placement tridimensionnel de celui-ci.

Choix de la longueur de l’implant


implant

Exemple de longueurs d’implants

La longueur des implants varie entre 8 et 14 mm et peut même aller jusqu’ à 18 mm.

Dans un cas idéal avec des conditions favorables et sans obstacle anatomique, la longueur idéale de l’implant serait comprise entre 8 et 13 mm. D’une façon générale, hormis dans des situations particulières d’avulsion-implantation ou de mise en charge immédiate, la longueur idéale d’implants ne dépasserait pas les 11 mm.

Cette longueur est susceptible de varier en présence de structures anatomiques nobles à proximité car dans ces cas il convient de laisser une distance de sécurité de 2 mm en moyenne.

Choix du diamètre implantaire


Les diamètres implantaires varient généralement entre 3 et 6 mm. Le choix du diamètre de l’implant est conditionné par le volume osseux disponible et le projet prothétique. Il doit être de taille compatible avec le profil d’émergence de la couronne et les contraintes mécaniques qu’il devra supporter.

DentsIncisive centraleIncisive LatéraleCanine & Prémolaire
Molaire
Maxillaire4-4,5
3-3,5
4-5
4,5-6
Mandibulaire3-3,5
3-3,5
4-5
4,5-6

Ces données sont à adapter aux paramètres propres de chaque patient (morphologie et taille de la dent, position, choix prothétique, occlusion). D’une manière générale, il faut que l’implant soit idéalement entouré de 1 mm d’os minimum en vestibulaire et en lingual et cela en se basant sur les données objectivées sur le scanner.

Les implants de gros diamètre

Sur le marché, il existe des implants de gros diamètre qui peuvent être classés en fonction :

  • de leur forme, en implants coniques ou cylindriques
  • de la morphologie du corps et du col implantaire
  • du diamètre du pilier prothétique par rapport au diamètre du col implantaire

 

implant

Exemples de diamètres d’implants (Source : Dentogem)

Ces implants de gros diamètre sont principalement indiqués dans les cas de :

  • restaurations des molaires maxillaires et mandibulaires
  • d’extraction-implantation immédiate
  • faible hauteur et densité osseuse résiduelle

L’implant de gros diamètre présente plusieurs avantages. Il permet notamment d’améliorer la stabilité primaire et la résistance mécanique de l’édifice implant-prothèse, de diminuer l’enfouissement et de faciliter l’aménagement des embrasures.

Les implants de diamètre réduit

Ces implants ont été introduits sur le marché quand les édentements partiels et unitaires sont devenus plus fréquents. En effet, dans de nombreux cas, des implants standard ne peuvent pas être placés car ils ne sont pas appropriés pour obtenir un résultat esthétique optimal.

Ces implants sont particulièrement indiqués dans les cas  :

  • d’espace mésio-distal insuffisant pour recevoir un implant tout en respectant les distances à laisser par rapport aux éléments adjacents
  • de faible épaisseur vestibulo-palatine/linguale de la crête notamment lorsqu’une crête alvéolaire inférieure est inférieure à 6 mm d’épaisseur
  • de nécessité prothétique

Les distances à respecter


Dans le plan Vestibulo-lingual


Pour poser un implant, il faut penser à respecter une distance minimale en vestibulaire qui est de 1 mm au niveau postérieur et de 2 mm au niveau antérieur (la corticale vestibulaire est plus fine à ce niveau), et une distance minimale de 1 mm en lingual.

La largeur minimale de la crête nécessaire est égale au diamètre de l’implant + 2 x 1mm (1mm en vestibulaire et 1 mm en lingual). Autrement dit, l’épaisseur de la crête devrait être ≥6mm.


Dans le plan corono-apical


La distance à respecter à ce niveau est la distance de sécurité pour éviter les structures anatomiques nerveuses, vasculaires et cavitaires nobles. Cette distance est essentielle pour éviter les complications. Au niveau mandibulaire ces obstacles anatomiques sont le canal dentaire inférieur, le foramen mentonnier. Au niveau maxillaire, il faut se méfier du foramen palatin postérieur, des sinus maxillaires, du plancher et des fosses nasales, et du canal naso-palatin.

  • au niveau maxillaire, l’épaisseur de l’os nécessaire au niveau du sinus est de 1 à 2 mm.
  • au niveau mandibulaire, la distance tolérée entre le nerf alvéolaire inférieur et l’implant est de 1,5 à 2 voire 3 mm.
  • par ailleurs, concernant l’enfouissement de l’implant, il convient de respecter une hauteur gingivale de 3 mm et une distance de 1,5 mm par rapport à la jonction amélo-cémentaire et 3 à 4 mm par rapport au pic osseux proximal.

Dans le plan mésio-distal


Des impératifs biologiques et biomécaniques généraux sont à respecter.

  • La distance à respecter entre l’implant et les dents adjacentes est comprise entre 1,5mm à 2mm.
  • Une distance minimale de 3mm est nécessaire entre deux implants adjacents.
  • Dans le cas de reconstruction par prothèse fixe implantaire, la distance minimale entre le centre de deux implants est toujours de 7 mm pour des raisons biologiques.

Distance entre deux implants remplaçant des prémolaires

Dans ces zones anatomiques, les bords des implants doivent être séparés au minimum de 3 mm pour permettre une vascularisation suffisante et idéalement la présence d’une papille. Pour des implants standards, de 4 mm de diamètre (et donc de 2 mm de rayon), la distance entre le centre de deux implants adjacents est de 7 mm.

Distance entre deux implants remplaçant une prémolaire et une molaire

L’implant en zone molaire est logiquement plus large : Il est de 5 mm environ. Il en est de même pour la base osseuse de la future papille inter-implantaire qui est de 4,5 mm environ. Dans ce cas, la distance de centre à centre est de 8 à 9 mm.

Distance entre deux implants remplaçant deux molaires

La distance entre le centre des deux implants est dans ce cas en moyenne de 10 mm.

Distance dans le cas d’un édentement complet mandibulaire

Dans le cas de reconstruction par prothèse stabilisée (barre + cavaliers), la distance minimale entre le centre de deux implants est de 10 mm pour des raisons prothétiques (largeur suffisante pour le cavalier). Nous consacrons un article sur les différents types de prothèses le mois prochain, dans lequel nous décrirons d’avantage les distances à respecter pour chaque indication prothétique.

Considérations liées à l’orientation de l’axe


Le choix de l’axe de forage doit se faire en adéquation avec le projet prothétique et doit passer par le milieu des faces occusales tout en gardant à l’esprit que l’implant doit travailler le plus possible selon son grand axe. L’orientation de l’implant doit être la plus adaptée possible à la morphologie osseuse ainsi qu’à la position des dents antagonistes.

prothèse

Wax-up virtuel

Dans certains cas particuliers, il est possible de mettre en place des implants avec une angulation de 15° à 30° pour éviter un obstacle anatomique : le sinus maxillaire ou le nerf alvéolaire inférieur (Concept all on 4 et all on 6).

Le choix de l’axe de forage doit se faire en adéquation avec le projet prothétique, donc en fonction de l’axe prothétique de la future dent et non selon la plus grande longueur disponible. En outre, le type de reconstruction prothétique (scellée ou transvissée) peut influencer le choix de l’axe selon lequel l’implant est planifié. Par exemple, la prothèse scellée permet de rattraper une divergence importante au niveau de l’axe implantaire.

Conclusion

La planification est le centre du traitement implantaire. Elle fait partie intégrante des éléments qui déterminent le succès de l’acte chirurgical.

Elle est le résultat de la synthèse de l’ensemble des données du patient, recueillies à travers un interrogatoire, un examen clinique local et général et des examens complémentaires radiologiques (panoramique et Cone beam).

Ces données permettent l’élaboration du projet prothétique, qui à l’origine pouvait être traduit sur un guide radiologique mais est aujourd’hui transférable directement en guide chirurgical imprimable en 3D. Grâce aux logiciels de planification que l’on connecte à l’imprimante, il est possible de réaliser le wax-up virtuel correspondant à la future prothèse et respecter les règles de placement implantaire.

Le guide chirurgical est aujourd’hui le seul moyen de transférer de manière fidèle et ergonomique la planification en bouche et de garantir un taux de succès optimal (95%) à 15ans pour le cas d’implant dentaire ostéo-intégré.

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