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En prothèse amovible complète, le recours en complément de rétention à des implants fait aujourd’hui le consensus des spécialistes experts (Mac Gill et de York).
Ces thérapeutiques prothétiques implanto-portées développées ont pour finalité d’augmenter la rétention des prothèses muco-portées traditionnelles notamment au niveau mandibulaire.
Dans certains cas, en effet, la réhabilitation de l’édenté complet mandibulaire par une prothèse traditionnelle reste insuffisante et ne permet pas de répondre à tous les impératifs d’où l’idée de recourir à un nombre réduit d’implants symphysaires.
Dans cet article nous allons définir ce qu’est une prothèse amovible complète supra-implantaire ou PACSI ainsi que les deux familles de restaurations possibles en exposant les avantages et inconvénients relatifs à chaque technique et en détaillant les critères de sélection de celles-ci.
La prothèse amovible complète supra-implantaire ou PACSI est une prothèse adjointe complète classique muco-supportée mais qui est en plus implanto-retenue.
Les implants améliorent considérablement la rétention et la stabilisation de la prothèse.
Elle est considérée comme la thérapeutique de référence dans le traitement de l’édentement total mandibulaire et ce depuis le symposium de McGill en mai 2002.
Au niveau mandibulaire, il s’agit de deux implants symphysaires. Au niveau maxillaire les implants se situeront le plus souvent dans la zone du prémaxillaire, en avant des sinus maxillaires.
C’est la qualité et le volume de l’os disponible qui permettent de déterminer le nombre, de choisir la taille et le diamètre des implants nécessaires pour chaque situation clinique.
Au maxillaire, selon les données scientifiques actuelles le nombre idéal d’implants est compris entre 4 et 6. Ils doivent être reliés par une barre de rétention et suffisamment espacés pour permettre le placement de cavaliers.
La PACSI doit répondre à tous les impératifs d’une prothèse amovible complète muco-portée traditionnelle à savoir la stabilisation, la sustentation et la rétention qui seront recherchées par une empreinte fonctionnelle optimale.
Ce type de restauration prothétique procure de nombreux avantages :
Comme toute thérapeutique, la PACSI a aussi des inconvénients. On lui reproche le surcoût, l’allongement de la durée de traitement, et la maintenance.
Dans le cadre de la PACSI le praticien a le choix entre deux grands types de rétention notamment pour les cas d’édentement mandibulaire ; les barres de conjonction et les attachements axiaux ou boutons pression.
Les barres de conjonction sont vissées sur les implants par l’intermédiaire de piliers transgingivaux transvissés avec un couple de serrage approprié mais il est également possible et même préférable de réaliser des barres coulées directement et transvissables dans les implants.
En effet, les barres peuvent être réalisées au laboratoire, soit par coulée à partir de maquettes calcinables, soit par CFAO. Le titane est le matériau de choix pour ce type d’applications pour plusieurs raisons : sa légèreté, sa résistance mécanique et son excellente biocompatibilité. Par simple contact à l’air libre, il se forme une couche de passivation à la surface du titane qui lui confère une résistance exceptionnelle à la corrosion et aux attaques chimiques.
Il existe différents types de barres : Barre de Dolder de section ronde, ovoïde ou à bords parallèles, barre d’Ackermann de section ronde, la barre de Hader, la barre en U inversé et la barre fraisée.
En regard de la barre, l’intrados est équipé de cavaliers qui assurent la rétention.
Son indication principale est l’édenté total développant un réflexe nauséeux ou ne supportant pas un joint postérieur car elle offre la possibilité de réduire le recouvrement prothétique du palais et permet d’échancrer la prothèse sans pour autant diminuer la rétention et la stabilité de celle-ci.
La PACSI permet de compenser le décalage des bases osseuses du à la résorption mais également d’améliorer la phonation.
Sur le plan fonctionnel, une augmentation considérable du confort et de l’efficacité masticatoire est notée. La récupération des forces masticatoires a des répercussions sur l’esthétique du visage des patients qui se trouve rajeuni.
Comme à la mandibule, le taux de satisfaction des patients est très élevé, de par le confort masticatoire que confère cette restauration et le résultat esthétique obtenu mais aussi la simplicité des soins d’hygiène quotidiens et de maintenance.
L’avantage majeur est une phase chirurgicale tolérant des axes moins parallèles.
Par ailleurs certains inconvénients sont à noter notamment l’encombrement lié à ce type de restauration, son coût élevé en raison du passage par le laboratoire et de l’utilisation de métal précieux et la maintenance de la prothèse nécessaire. Par ailleurs, ce type de thérapeutique est responsable d’une perte de sustentation fibro-muqueuse inter-implantaire.
Les boutons de pression (partie mâle) sont vissés directement dans les implants et de préférence à 1 mm au-dessus de la limite gingivale. Les parties femelles sont incluses dans la prothèse amovible au laboratoire de prothèses de façon classique ou directement en bouche grâce à de la résine auto-polymérisable.
Cette technique présente de nombreux avantages. Sa réalisation est simple car les prothèses amovibles sont réalisées de la même façon que les prothèses classiques et répondent aux même impératifs que la prothèse complète. La sustentation fibro- muqueuse est préservée et la rétention et stabilité de la prothèse sont considérablement augmentées, notamment à la mandibule où il est toujours délicat de réaliser une prothèse suffisamment rétentive et fonctionnelle contrairement au niveau maxillaire où la rétention des prothèses est obtenue plus facilement.
Par ailleurs cette approche a l’avantage de limiter l’encombrement et d’avoir un entretien simple pour le patient mais aussi une maintenance facilitée pour le praticien.
En revanche cette restauration se caractérise par une phase chirurgicale exigeante car elle nécessite que le parallélisme soit parfait entre les implants.
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Le choix entre attachement axiaux et barre de conjonction dans le cas d’une prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI) est dicté par différents critères, principalement :
La prothèse amovible sur implants doit être immédiatement envisagée en cas de résorption modérée à sévère de l’os alvéolaire.
Dans le cas d’un os basal fortement résorbé, il est prudent d’augmenter le nombre d’implants et de les réunir par une barre de conjonction, ayant pour but de rigidifier le système implantaire.
La gestion des classes squelettiques II et III de Ballard est facilitée par la mise en place d’un minimum de deux implants. Cela permet un montage prothétique en accord avec les tests de phonation et de déglutition, qui assure le soutien des tissus labiaux mais à distance de la crête osseuse.
L’harmonie entre l’arcade supérieure et inférieure doit être respectée : une prothèse complète maxillaire s’accorde mieux avec une PACSI mandibulaire.
En cas d’espace prothétique limité, il est préférable de privilégier des attachements axiaux de taille réduite type Locator® à des barres de rétention plus volumineuses et ceci afin d’éviter un sur-contour prothétique inesthétique ou gênant notamment pour la langue.
Sur le plan horizontal, la crête édentée mandibulaire peut avoir trois formes différentes :
Seule la forme trapézoïdale de crêtefavorise la réalisation d’une barre de conjonction si l’on considère que la mise en place de deux implants en sites canins droit et gauche représente une solution classique en PACSI.
En effet, plus la portion antérieure de la crête édentée est curviligne, moins une barre de conjonction reliant ces deux implants sera rectiligne, ce qui risque de créer un bras de levier défavorable. On est amené dans certains cas à réaliser un sur-contour prothétique lingual afin de diminuer la courbure de cette barre qui entraîne un handicap fonctionnel majeur.
Par ailleurs, dans le cas d’arcade arrondie ou ogivale, deux solutions s’offrent au praticien soit des attachements axiaux, soit augmenter le nombre d’implants pour segmenter la courbure en différentes parties rectilignes plus favorables à la réalisation d’une barre de conjonction.
C’est un critère important à respecter afin d’éviter la réalisation d’une prothèse volumineuse et inconfortable.
Il est évident que la réalisation d’une barre de conjonction sur quatre implants nécessite un espace prothétique plus important que pour les boutons pressions.
La mise en oeuvre des attachements axiaux nécessite moins d’étapes de laboratoire que les barres de conjonction. Le coût de ces étapes est donc inférieur à l’attachement par barre de conjonction.
De surcroît, le coût des attachements axiaux est sensiblement plus faible que celui des composants nécessaires à la réalisation d’une barre de conjonction.
Toutefois, la valeur globale de ces deux types de traitement reste similaire.
La distance minimale préconisée entre les faces proximales adjacentes de deux implants est de 8 à 10 mm afin de permettre la mise en place d’un cavalier rétentif sur la barre de conjonction réunissant ces implants. Par ailleurs la distance maximale entre ces piliers ne doit pas dépasser les 15 mm afin d’éviter toute déformation de la barre pendant la fonction.
Une faible divergence entre attachements axiaux de 5 à 10 degrés ne compromet pas l’insertion prothétique mais augmente l’usure des différentes pièces du dispositif rétentif. La barre de conjonction permet de résoudre ce problème, car chaque pilier prothétique supportant la barre est transvissé dans son axe.
Par ailleurs, il existe des systèmes d’attachements axiaux à rattrapage d’angulation qui constitue une alternative intéressante. Ils sont constitués d’une base transvissée dans l’axe implantaire sur laquelle se connecte une partie mâle permettant de compenser la divergence des implants.
Pour conclure, la PACSI fait aujourd’hui le consensus des scientifiques et praticiens et a démontré son efficacité clinique au vu de son taux de survie et la satisfaction des patients. Cette technique trouve son indication surtout dans le cas de refus de techniques de chirurgie lourde pour les personnes âgées.
Nous observons que deux techniques de PACSI s’offrent à l’arsenal thérapeutique du praticien : par attachements axiaux ou sur barre. Ces deux techniques présentent chacune des avantages et des inconvénients.
D’une manière générale l’efficacité rétentive est équivalente dans les deux techniques mais il est indéniable que le système d’attachements par boutons pression offre pour le praticien une simplicité de mise en œuvre, de maintenance et un entretien simple pour le praticien. Toutefois, la barre de conjonction est particulièrement intéressante notamment dans les cas d’aparallélisme implantaire.
