Cas clinique de chirurgie implantaire guidée : Rehaussement du plancher sinusien par voie crestale et réhabilitation implantaire maxillaire

Le rehaussement du plancher sinusien par l’ostéotomie de Summers est une technique moins invasive que celle par voie latérale. Elle consiste à  utiliser des instruments appelés ostéotomes et à l’aide d’un maillet chirurgical, de compacter l’os alvéolaire et d’élever le plancher sinusien lorsque la hauteur osseuse résiduelle est insuffisante. Les ostéotomes sont introduits dans le site de l’implant, et dans notre cas clinique, des guides chirurgicaux spéciaux sont utilisés pour les guider.

Anamnèse et motif de consultation

Un patient âgé de 40 ans et en bon état de santé générale a consulté pour une réhabilitation implantaire suite à la perte de la 26 et la 27 depuis 2014.

Examen clinique

L’examen clinique et radiologique montre une crête édentée d’une bonne largeur mais dont la hauteur est insuffisante pour la pose d’implants (entre 4 et 5mm mesurée sur le cone beam)

Vue occlusale montrant l’édentement maxillaire

Radio retro-alvéolaire montrant la faible hauteur crestale au niveau de la 26 et 27

Décision thérapeutique et plan de traitement

Les éléments issus de l’anamnèse et des examens clinique et radiographique ont permis d’élaborer un plan de traitement :

  • Motivation à l’hygiène
  • Assainissement parodontal
  • Conception et fabrication d’un guide chirurgical pour le forage pilote
  • Conception et fabrication de deux guides chirurgicaux pour l’ostéotomie
  • Forage avec le guide pilote au niveau des emplacement des implants
  • Réhaussement du plancher sinusien par voie crestale
  • Mise en place des implants enfouis
  • Mise en place des vis de couverture
  • Deuxième temps chirurgical et mise en place des vis de cicatrisation
  • Mise en place des couronnes définitives

Phase pré-opératpoire

Planification implantaire numérique

Les implants sont positionnés selon l’axe prothétique idéal tout en respectant les règles de sécurité (distance entre l’implant et les dents adjacentes…)
Comme un sinus lift par abord crestal est prévu, les implants sont placés numériquement dans le sinus.

Positionnement des implants : vue panoramique

Visualisation de la position des implant sur toutes les coupes du cbct

Design et impression du guide chirurgical pour le forage pilote

Conception du guide chirurgical pour le forage pilote après validation de la planification

    • Détermination des limites périphériques du guide
    • Création des fenêtres d’inspection
    • Choix et prévisualisation du positionnement des douilles de ∅2mm
  • Impression du guide en stéréolithographie avec une résine biocompatible puis mise en place des douilles en titane

a. Prévisualisation du guide numérique b. Guide pilote prêt avec ses douilles c. Foret pilote de 19mm de longueur et 2mm de diamètre

Préparation des guides chirurgicaux pour l’ostéotomie

Sur demande du praticien, deux autres guides chirurgicaux sont conçus numériquement à partir de la même planification. Ils vont servir à guider les ostéotomes dans les sites implantaires.

Ces guides chirurgicaux n’intègrent pas de douilles en titane (pas d’instruments rotatifs et donc absence de risque d’abrasion de la résine) et les diamètres de leurs canons de forage correspondent aux diamètres des ostéotomes prévus. Ces guides permettent de garder le bon axe pendant la condensation osseuse et donc de placer les implants selon la position planifiée en amont.

Le guide chirurgical sans douille et les ostéotomes correspondant (cylindro-conique et cylindrique)

On aura donc au final : un guide chirurgical pilote classique pour le premier forage et deux guides chirurgicaux pour l’ostéotomie correspondant respectivement aux deux passage successifs d’ostéotomes de diamètres croissants.

Série des guides chirurgicaux, du foret pilote et des ostéotomes prévus pour l’intervention

Chirurgie implantaire 14/02/2019

Essayage du guide

    • Essayage du guide en bouche
  • Vérification de sa stabilité et de sa parfaite adaptation grâce aux fenêtres d’inspection

Guide chirurgical pilote 3Dcelo avec ses douilles

Préparation du lit implantaire et de l’ostéotomie

    • Élévation d’un lambeau de petite étendue
  • Premier forage de 3 mm de profondeur (à environ 2mm de la membrane sinusienne) avec le guide chirurgical utilisant un foret pilote de ∅ 2mm

Forage pilote à travers le guide 3Dcelo

Réhaussement du plancher sinusien par voie crestale

    • L’expansion osseuse se fait par condensation osseuse verticale à l’aide d’ostéotomes de diamètres croissants et d’un maillet chirurgical au niveau des sites implantaires
    • Pour le passage des 4 premiers ostéotomes, les guides chirurgicaux sont utilisés pour guider l’élévation du plancher sinusien
    • Pour la 26, une troisième série d’ostéotomes a été utilisée sans guide
  • Pour la 27 deux séries supplémentaires d’ostéotomes ont été utilisées sans guide

Condensation osseuse et élévation du plancher sinusien avec un ostéotome

Mise en place des implants

    • Le dernier ostéotome utilisé doit avoir un diamètre inférieur à celui de l’implant prévu : ∅ 3,7mm et ∅ 4,2mm pour la 26 et la 27 respectivement
  • Pose de deux implants auto-taraudants MIS® en 26 et 27 de 4,2*8 et 5*8 respectivement
  • Mise en place des vis de couverture
  • Suture du lambeau

a. Implants placés en position sous-crestale avec leurs vis de couverture, b. Lambeau suturé

Panoramique de contrôle le jour de l’intervention montrant le niveau du plancher sinusien après l’ostéotomie

Contrôle :

a. radio retro-alvéolaire de contrôle 1 mois après l’intervention, b. Photo occlusale montrant la bonne cicatrisation de la muqueuse 1 mois après le sinus lift et la pose des implants enfouis

Conclusion

La chirurgie guidée constitue un atout non seulement pour la pose des implants mais aussi pour l’exécution de techniques chirurgicales délicates comme le sinus lift.
Le décollement muqueux est peu important et les suites post-opératoires considérablement réduites avec la technique d’ostéotomie par voie crestale.

Par ailleurs, l’apport de matériaux de comblement n’est pas nécessaire vu que l’os compacté va rattraper l’insuffisance de hauteur et améliorer la densité osseuse.

Références

Philippe KHAYAT, Thierry CATTAN
Decrease postoperative consequences of sinus floor elevation surgery
Rev Odont Stomat 2008;37:327-336

2 commentaires

  1. bengio sur 1 juin 2019 à 11 h 55 min

    Votre commentaire est en attente d’approbation

    Bonjour beau cas pédagogique
    Questions
    1- quelle marque de Cbct utilisez vous ?
    2-quelle type de lambeau avez vous fait ? Pedidcule avec décharge mesiale ?
    3 – vos guide sont issus du Cbct mais peut on réaliser ce type de guides si on vous confie le dvd du cbct fait par un centre de radiologie externe
    4 – le coût des 3 guides

  2. PHILIPPE LEVY sur 12 juillet 2019 à 14 h 47 min

    1: Planmeca
    2: incision crestale sans décharge, de pleine épaisseur
    3: oui voir avec 3Dcelo
    4: demander à 3Dcelo

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