Cas clinique de chirurgie guidée : Extraction, implantation et mise en esthétique immédiate de la 24

La chirurgie implantaire guidée simplifie l’acte chirurgical en facilitant le geste opératoire du praticien lors du forage grâce au guide chirurgical qui permet le transfert en bouche de la position et de l’axe de l’implant planifiés en amont.
Nous allons illustrer l’apport de la chirurgie guidée à l’implantologie à travers ce cas clinique d’extraction, implantation et mise en esthétique immédiate de la 24.

Anamnèse et motif de consultation

Un patient âgé de 72 ans et en bon état de santé générale a consulté suite à la fracture de la partie coronaire de la 24 traitée endodontiquement.

Examen clinique et radiographique

L’examen clinique met en évidence une fracture radiculaire verticale qui compromet le pronostic de la 24.

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Figure 1 : Vue occlusale montrant la 24 à l’état de racine

Décision thérapeutique et plan de traitement

Les éléments issus de l’anamnèse et des examens cliniques et radiographiques ont permis d’élaborer un plan de traitement :

    • Motivation à l’hygiène
    • Assainissement parodontal
    • Meulage de la racine au niveau cervical en juxta-osseux afin de permettre la fermeture de la gencive
    • Préparation de la prothèse provisoire transvissée en pré-opératoire
    • Extraction de la racine de la 24
    • Mise en place de l’implant 100% guidée avec un guide chirurgical 3Dcelo
    • Comblement osseux en vestibulaire avec du Bio-Oss®
  • Mise en place de la prothèse provisoire

Préparation du guide chirurgical 

Acquisition des données

L’empreinte dentaire en silicone a été coulée puis le modèle en plâtre numérisé (fig 2) avec un scanner de table.

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Figure 2 : Modèle virtuel (a. Vue occlusale, b. Vue latérale)

Le logiciel de planification Implant studio de 3shape permet la visualisation de la largeur et de la hauteur de la crête édentée afin d’étudier la faisabilité du projet prothétique.

Préparation du projet prothétique virtuel

La future prothèse est modélisée afin d’aider à choisir l’axe et la position de l’implant lors des étapes suivantes.

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Figure 3 : Wax up virtuel

Traitement des données

Pour préparer la planification, le logiciel procède à la superposition du modèle virtuel avec les images issues du cone beam du patient.

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Figure 4 : Modèle virtuel et cone beam superposés au niveau de l’arcade maxillaire

Planification implantaire numérique

La marque, la taille et le diamètre de l’implant sont choisis en amont sur indications du praticien.

L’implant est positionné selon l’axe prothétique idéal tout en respectant la quantité d’os résiduel et les règles de sécurité (distance entre l’implant et les dents adjacentes…)

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Figure 5 : Positionnement de l’implant : vue panoramique

Le bon positionnement de l’implant ainsi que son émergence au niveau de la future prothèse sont vérifiés.

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Figure 6 : Visualisation de la position de l’implant sur toutes les coupes du cone beam

Le rapport chirurgical :

Un rapport chirurgical détaillé (Fig 7) reprend la proposition de la planification faite par l’équipe 3Dcelo ainsi que les informations sur l’implant. Il est envoyé au praticien accompagné d’une vidéo 3D pour bien visualiser le positionnement des implants.

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Figure 7 : Rapport chirurgical

Design et impression du guide chirurgical :

Une fois la planification validée, le guide chirurgical est conçu grâce au logiciel informatique spécialisé.

Les étapes de la conception du guide :

    • Détermination des limites périphériques du guide
    • Création des fenêtres d’inspection
    • Création de barres de renforcement
    • Choix et prévisualisation du positionnement de la douille MIS® correspondant à l’implant choisi
  • Impression du guide en stéréolithographie avec une résine biocompatible, post-traitement et mise en place de la douille en titane
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Figure 8 : Conception du guide chirurgical pour une chirurgie 100% guidée

Phase prothétique

La prothèse provisoire

Une prothèse provisoire transvissée en résine est confectionnée au laboratoire de proximité (Laboratoire Filigrane) avant l’intervention. La position de l’analogue de l’implant est transférée dans le modèle en plâtre selon la planification implantaire réalisée en amont grâce au guide chirurgical.

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Figure 9 : Mise en place de l’analogue de l’implant dans le modèle en plâtre avec le porte-implant guidé transvissé pour insertion à clé dynamométrique MGUIDE CONIQUE C1/V3® grâce au guide chirurgical

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Figure 10 : Meulage et rectification de la morphologie de la prothèse provisoire

Phase pré-opératoire

10 jours avant l’intervention : meulage au niveau cervical de la racine en juxta-osseux afin de permettre la fermeture de la gencive.

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Figure 11 : Rétro-alvéolaire montrant le niveau juxta-osseux de la racine

Chirurgie implantaire (05 février 2019)

Essayage du guide

    • Essayage du guide en bouche
  • Vérification de sa stabilité et de sa parfaite adaptation grâce aux fenêtres d’inspection.

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    Figure 12 : guide chirurgical 3Dcelo pour chirurgie 100% guidée avec sa douille MIS®

Extraction

Un lambeau de petite étendue est levé et l’extraction atraumatique de la racine de la 24 est effectuée.

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Figure 13 : Les étapes de l’extraction de la racine fracturée de la 24

Le site d’extraction est cureté minutieusement et désépithélialisé à l’aide d’une fraise boule diamantée puis le guide chirurgical est remis en place.

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Figure 14 : a. Alvéole de la 24 curetée après extraction, b. Lambeau ouvert à minima maintenu avec le guide chirurgical

Préparation du lit implantaire

Chirurgie 100% guidée :

    • Passage de toute la séquence de forage à travers le guide selon la feuille de route du fabriquant d’implant
  • Utilisation des forets avec cylindre de guidage MGUIDE®
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Figure 15 : a. Forage à travers le guide 3Dcelo, b. Foret avec cylindre de guidage MGUIDE®

Pose de l’implant

  • Pose d’un implant V3 de MIS® au niveau de la 24. Ces dimensions 4,30*11,5 permettent l’obtention d’une bonne stabilité primaire dans l’alvéole
    L’implant est posé contre la paroi palatine laissant un espace vestibulaire entre la corticale et la face vestibulaire de l’implant permettant un comblement osseux avec, dans ce cas, un biomatériau alloplastique.
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Figure 16 : a. Implant posé à travers le guide chirurgical, b. Implant conique V3 mis en place dans l’alvéole

Comblement osseux

    • Mise en place de la vis de couverture pour éviter le passage du produit de comblement dans l’implant
  • Comblement de l’espace résiduel entre l’implant et la table vestibulaire avec du Bio-Oss® (os bovin déprotéinisé)
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Figure 17 : Comblement osseux en vestibulaire de l’implant posé avec sa vis de couverture

Mise en esthétique immédiate

  • Pose de la prothèse provisoire vissée dans l’implant immédiatement après l’intervention. La couronne est mise strictement en sous occlusion statique et dynamique
  • Suture du lambeau

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    Figure 18 : Vue occlusale de la couronne provisoire transvissée, serrée à 20Ncm

Contrôle radiologique

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Figure 19 : Panoramique de contrôle le jour de l’intervention montrant l’implant posé avec la prothèse provisoire

Conclusion

L’extraction, implantation et mise en esthétique immédiate est un protocole fiable et efficace pour réhabiliter les édentements unitaires ou multiples. Elle offre des avantages importants pour le patient, en termes de fonction, d’esthétique et de confort.
Un intérêt de cette technique est de permettre la cicatrisation et la conformation des tissus mous de la zone d’émergence implantaire, ce qui bonifie le résultat esthétique final.

La chirurgie guidée apporte à cette procédure précision, sécurité et rapidité. Grâce au guide chirurgical, l’analogue de l’implant est positionné sur le modèle en plâtre avant la chirurgie. Ainsi la prothèse provisoire a pu être fabriquée en amont et mise en bouche le jour de l’intervention.

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2 commentaires

  1. Herood sur 12 mars 2019 à 18 h 03 min

    Bonjour,

    Merci pour cet article de qualité.
    Concernant la phase pré opératoire 10j ours avant l’intervention où la racine est meulée jusqu’à un niveau juxta osseux afin que la gencive cicatrise par dessus, quel en est l’intérêt?
    Dans l’optique d’avoir un champ opératoire “propre” le jour de l’intervention?

    Merci d’éclairer ma lanterne

    • 3Dcelo sur 14 mars 2019 à 15 h 17 min

      Bonjour, l’intérêt de cette étape de meulage est de créer de la gencive. Ainsi le site sera fermé et en mettant une vis de cicatrisation on aura une étanchéité du site d’extraction/implantation.

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