La péri-implantite [2/2]

La péri-implantite, comme vu dans l‘article précédent, est considérée comme la complication biologique la plus difficile en implantologie, car non traitée, elle peut évoluer et entraîner la perte de l’implant. De ce fait, la prévention, le diagnostic précoce en mettant l’accent sur les facteurs de risque connus et le traitement adéquat de cette maladie sont importants.
Dans cet article nous allons découvrir les modalités de la prévention et du traitement de la péri-implantite.

Prévention 

Les éléments clés de la prévention des maladies péri-implantaires sont :
  • Garantir une hygiène buccale irréprochable en donnant des instructions strictes au patient sur les méthodes efficaces de contrôle de la plaque (brosettes interdentaires, fil interdentaire, bain de bouche…)
    péri-implantite

    a. Utilisation d’une brossette inter-dentaire, b. Utilisation du fil dentaire

     

  • Prévenir l’évolution des maladies parodontales :
    • Prévention de la mucosite péri-implantaire
    • Traitement de la mucosite péri-implantaire existante
    • Prévention de la parodontite
    • Traitement de la parodontite avant la pose des implants
  • Instaurer une thérapeutique de soutien :
    • Personnaliser les séances de maintenance en tenant compte des besoins spécifiques et des facteurs de risque potentiels présentés par chaque patient
    • Effectuer systématiquement un examen clinique et le cas échéant, un examen radiologique permettant de détecter les lésions péri-implantaires lors des séances de contrôle
  • Maintenance des éléments supra-implantaires :

Traitement 

Le but du traitement de la péri-implantite est de soigner la lésion, donc d’arrêter la progression de la perte de l’os porteur.
L’examen clinique sur les sites de péri-implantite traités, devrait mettre en évidence la fermeture de la poche et l’absence de saignement au sondage.
Il existe deux catégories de traitements : les traitements chirurgicaux et les traitements non chirurgicaux.
  • Traitement non chirurgical

    Le traitement non chirurgical constitue la base du traitement de toutes les péri-implantites, quelle que soit leur sévérité. Il est constitué de plusieurs thérapeutiques que l’on peut combiner selon la nécessité :

    • Mise en place d’une hygiène orale impeccable :

      • Programmer des séances d’assainissement parodontal (détartrage et surfaçage radiculaire) et enseignement des méthodes correctes de brossage
    • Gestion des facteurs de risque :

      • Arrêter ou diminuer le tabagisme
      • Stabiliser et bien traiter le diabète et les maladies cardio-vasculaires
      • Traiter la parodontite existante
      • Éliminer les excès de ciment de scellement
      • Améliorer la supra-structure afin de faciliter l’accès au brossage
      • Améliorer l’occlusion
      • Restaurer les conditions favorables à l’hygiène orale
      • Augmenter la muqueuse kératinisée si absente ou insuffisante
    • Adjonction d’antiseptique :

      Le traitement antiseptique est réalisé conjointement avec le débridement mécanique. Il consiste en l’application d’un puissant antiseptique, par exemple de la bétadine ou de la chlorhexidine, soit sous forme de bains de bouche à 0,1 %, 0,12 % ou 0,2 %, soit sous forme de gel appliqué directement sur le site concerné.

    • Débridement de la lésion péri-implantaire :

      Il s’agit de nettoyer entre l’implant et la gencive à l’aide d’une instrumentation ultrasonique, de curettes, d’un laser ou encore d’un aéropolisseur. Tous ces moyens donnent pratiquement les mêmes taux de réussite.
      Cependant, le débridement mécanique seul ne peut pas éradiquer efficacement ces agents pathogènes en raison des caractéristiques de surface et de la topographie des fixations d’implants. Les données rapportées par la littérature indiquent que les résultats sont meilleurs sur les surfaces d’implants non modifiées que sur les surfaces d’implants modifiées (traitement de la surface implantaire).

      • Exemple : Stérilisation et nettoyage des surfaces des implants au laser

        La stérilisation et le nettoyage / décontamination des surfaces des implants dentaires peut se faire au moyen d’un traitement au laser à haute et basse intensité utilisant du CO2 et d’autres molécules. L’irradiation laser élimine les tissus mous inflammatoires situés autour de la poche péri-implantaire et élimine les contaminants de la surface de l’implant sans endommager ni altérer la topographie de la surface en titane. Une revue [1] a également souligné que des effets supplémentaires de décontamination et de désintoxication pouvaient avoir un impact positif sur la cicatrisation de la plaie du site péri-implantaire traité et offrir plusieurs avantages par rapport au traitement mécanique conventionnel utilisant des curettes, l’aéropolissage et les fraises. De plus, l’irradiation au laser de la surface de l’implant dentaire pourrait avoir un effet antimicrobien et inhiber la colonisation bactérienne après l’irradiation.

    • Adjonction d’antibiotiques ou thérapie photodynamique:

      • Antibio-thérapie  par voie générale:

        Ces antibiotiques sont habituellement administrés par voie orale (comprimés, suspention buvable…).
        Les molécules généralement utilisées sont les tétracyclines, le métronidazole, l’ornidazole (TIBERAL®), l’association amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN®), l’association amoxicilline-métronidazole….

      • Antibio-thérapie locale :
        péri-implantite

        Injection d’antibiothique par voie locale après ouverture d’un lambeau

        Plusieurs agents pathogènes parodontaux sont incriminés dans la péri-implantite. Par conséquent, un traitement anti-bactérien est nécessaire.
        SunJin Heo et al. [2] ont proposé un traitement qui consiste en une administration intrasulculaire de solution de chlorhexidine et de chlorhydrate de minocycline (HCl) toutes les 2 à 4 semaines. 

        Des diminutions statistiquement significatives de la profondeur de poche, du niveau de l’attache clinique et du saignement au sondage ont été observées après le traitement. À la fin, les niveaux osseux ont augmenté dans tous les défauts osseux, quelle que soit leur morphologie. La plus grande variation du niveau osseux a été observée dans les défauts profonds.

      • Thérapie photodynamique (PDT)

        la PDT peut constituer une alternative utile aux antibiotiques pour le traitement des infections locales par éradication des agents pathogènes. Elle utilise un laser de faible puissance après application de molécules photosensibilisantes telles que le bleu de toluidine et le bleu de méthylène pour tuer les microorganismes pathogènes parodontaux.
        La PDT offre certains avantages par rapport à l’utilisation d’antimicrobiens conventionnels (antiseptiques et antibiotiques), en tant que prévention de plusieurs parodonto-pathogènes cibles résistants aux espèces réactives de l’oxygène (ROS) générées photochimiquement, qui seraient responsables de la destruction bactérienne. En plus, elle utilise un photosensibilisateur approprié, des paramètres laser bien connus et une longueur d’onde de la lumière pour la génération de ROS.

  • Traitement chirurgical :

    L’élimination aussi complète que possible du biofilm bactérien adhérant à la surface implantaire et le rétablissement d’une situation saine au voisinage de l’implant sont des conditions indispensables pour restaurer la santé des tissus péri-implantaires. Toutefois, en cas de péri-implantite grave, les procédures non chirurgicales peuvent être insuffisantes et un traitement d’accès chirurgical est nécessaire.

    Après la thérapeutique initiale, des poches persistantes et trop profondes nécessitent un débridement et un surfaçage à ciel ouvert. Les interventions à lambeau permettent de débrider les lésions et sont réalisées par une incision et une élévation des tissus mous recouvrant l’os et l’implant. L’abord chirurgical procure une bonne visibilité de la zone à traiter. Il permet d’éliminer le tissu de granulation et d’accéder à la surface implantaire pour sa décontamination.

    Les techniques chirurgicales sont divisée en techniques résectrices et techniques régénératives selon le but recherché et le type de la lésion osseuse.

    • La chirurgie résectrice :

      Il s’agit de l’exérèse chirurgicale des poches. Elle est indiquée dans le traitement des défauts osseux horizontaux modérés à sévères (présence d’une ou deux parois) en l’absence d’impératifs esthétiques. Certes, elle ne permet pas la régénération osseuse du site de la péri-implantite.

      • Elimination chirurgicale des poches par repositionnement apical du lambeau :

        Elle consiste à déplacer apicalement le rebord gingival. Le but est de stopper l’évolution de la perte osseuse et d’amorcer une ré-ostéointégration par formation d’une nouvelle masse au contact direct de la surface implantaire préalablement décontaminée.

      • Elimination chirurgicale des poches par repositionnement apical du lambeau avec ostéoplastie :

        Dans le cas d’une poche infra-osseuse dont la topographie est peu favorable ou en présence d’un rebord osseux proéminent, on peut être amené à effectuer un nivellement de l’os péri-implantaire. L’ostéoplastie est effectuée à l’aide d’une fraise à os sous irrigation saline abondante (Sérum physiologique). Elle doit assurer une bonne coaptation entre la gencive et le rebord osseux.

    • Les techniques régénératives : La régénération osseuse guidée 

      péri-implantite

      Radiographies de contrôle suite à une péri-implantite traitée le 8 Avril 2009 par une régénération osseuse guidée combinée avec un aéro-polissage de la surface de l’implant. a. 4 Avril 2005, b. 6 Mars 2009, c. 30 Juin 2009, d. 28 Septembre 2009, e. 1 Février 2010, f. 8 Avril 2010 [3]


      Elles ne sont appliquées qu’au niveau des lésions infra-osseuses, circonférentielles, caractéristiques de la péri-implantite. Elles sont indiquées si l’évolution est modérée à sévère et qu’une détoxification adéquate de la surface implantaire s’avère possible.La technique chirurgicale choisie dépend de :

      • La morphologie du défaut osseux :
        • Quatre murs osseux permettent une chirurgie réparatrice avec de l’os autogène ou un substitut osseux sans recours à une membrane
        • Trois murs osseux ou une déhiscence vestibulaire nécessitent, quant à eux l’utilisation d’une membrane pour contenir le produit de substitution ou l’os autogène.
      • La hauteur de muqueuse kératinisée :
        Si celle-ci est insuffisante, des greffes épithélio-conjonctives doivent être réalisées avant même d’envisager une réparation osseuse.

Conclusion

Le traitement de la péri-implantite est souvent constitué de plusieurs thérapeutiques combinées. Néanmoins, seules les chirurgies régénératrices permettent une réparation tissulaire du site atteint.
Par ailleurs, une maintenance régulière et rigoureuse est indispensable après le traitement de la péri-implantite afin de garantir la survie de l’implant. La fréquence des séances dépend de la gravité et du stade de la maladie.

Sources

Derks J, Tomasi C.
Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology.
J Clin Periodontol 2015; 42 (Suppl. 16): S158S171. doi: 10.1111/ jcpe.12334.

Tord Berglundh
, Søren Jepsen, Bernd Stadlinger, Hendrik Terheyden
Peri-implantitis and its prevention
Clin Oral Implants Res. 2019 Jan 12. doi: 10.1111/clr.13401.

Jepsen S, Berglundh T, Genco R, Aass AM, Demirel K, Derks J, Figuero E, Giovannoli JL, Goldstein M, Lambert F, Ortiz-Vigon A, Polyzois I, Salvi GE, Schwarz F, Serino G, Tomasi C, Zitzmann NU.
Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis.
J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl 16:S152-7.

Berglundh. T, Armitage. G, Araujo. M. G, Avila-Ortiz. G, Blanco. J, Camargo. P, Zitzmann. N

Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol,(2018) 45 Suppl 20, S286-S291.

Berglundh, T., Wennström, J. L., & Lindhe, J.
Long-term outcome of surgical treatment of peri-implantitis. A 2-11-year retrospective study.
Clin Oral Implants Res.(2018) doi:10.1111/clr.13138

Carcuac. O, Derks. J, Abrahamsson. I, Wennström. J. L, Petzold. M & Berglundh. T .

Surgical treatment of peri-implantitis: 3-year results from a randomized controlled clinical trial.
J Clin Periodontol,(2017), 44(12), 1294-1303. doi:10.1111/jcpe.12813

Heitz-Mayfield. L. J. A, Salvi. G. E, Mombelli. A, Loup. P. J, Heitz. F, Kruger. E & Lang. N. P
Supportive peri-implant therapy following anti-infective surgical peri-implantitis treatment: 5-year survival and success.
Clin Oral Implants Res, (2018), 29(1), 1-6. doi:10.1111/clr.12910

Jamil Awad Shibli
Is Laser the Best Choice for the Treatment of Peri-Implantitis?
Photomedicine and Laser Surgery Journal 13 November, 2018

Mounir Tahmouni
Les péri-implantites : Données actuelles.
Sciences du Vivant [q-bio]. 2010.

Références

[1] Aoki A, Mizutani K, Schwarz F, et al.
Periodontal and peri- implant wound healing following laser therapy.
Periodontol 2000 2015;68:217–269.

[2] SunJin Heo, Hyun-Joo Kim, Ji-Young Joo, Juyoun Lee, Sung-Jo Kim, Jeomil Choi
Simplified nonsurgical treatment of peri-implantitis using chlorhexidine and minocycline hydrochloride
J Periodontal Implant Sci. 2018 Oct;48(5):326-333
[3] Renzo Bassetti,Mario Bassetti,Norbert Enkling,Regina Mericske-Stern
Traitement d’une péri-implantite avancée dans le maxillaire inférieur Présentation d’un cas clinique
Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol. 121 4/2011

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