La péri-implantite [1/2]

La péri-implantite est une complication des tissus péri-implantaires qui peut survenir suite à la pose d’un implant dentaire. Non traitée, elle peut conduire à la perte de l’implant. Elle touche en moyenne 10% des implants dans les 5 à 10 ans suivant leur pose, soit en moyenne une personne sur cinq ayant un ou plusieurs implants.

Dans cet article nous allons détailler le diagnostic, la prévalence et les facteurs de risque de la péri-implantite. Un second article sera consacré à la prévention et au traitement de cette maladie.

La péri-implantite

La péri-implantite est une maladie infectieuse associée à la plaque pathologique survenant dans les tissus entourant les implants dentaires. Elle est caractérisée par une inflammation de la muqueuse péri-implantaire, d’un saignement et/ou une suppuration et d’une perte osseuse autour de l’implant.

Le terme péri-implantite est apparu pour la première fois dans la littérature en 1987 dans une étude de Mombelli et al [1]. L’étiologie multiple et les caractéristiques variées de la maladie ont toutefois entraîné un manque de consensus pour définir la maladie péri-implantaire d’un point de vue clinique.

Diagnostic de la péri-implantite

Dans la littérature, la plupart des auteurs préconisent que le diagnostic de la péri-implantite repose sur un ensemble de critères : la présence de plaque et de suppuration, un saignement au sondage (BOP), une profondeur de sondage (PD)> 5 mm et une perte osseuse radiographique >0,2 mm par an ou une perte osseuse progressive de plus de 3 spires de l’implant.

péri-implantite

(A) Sondage autour d’un implant dentaire avec la présence d’une poche profonde, de suppuration et de saignement (B) Défaut osseux important [2].

  • Saignement au sondage (BOP)

Lors de l’examen clinique, le praticien est amené à effectuer un sondage parodontal : il utilise un instrument fin appelé sonde parodontale afin d’évaluer l’état de la muqueuse péri-implantaire. Le saignement au sondage indique la présence de signes d’inflammation active. Cependant ce saignement ne doit pas être toujours associé à la péri-implantite, il peut être attribué en partie à la fragilité mécanique des muqueuses péri-implantaires saines. En effet, des évaluations comparatives des dents et des implants chez les mêmes patients ont indiqué que, même en l’absence de maladie, la tendance aux saignements et les indices gingivaux étaient plus élevés au niveau des implants par rapport à celui des dents [3].

Néanmoins, il est toujours difficile de détecter l’inflammation autour des implants. Cela dépend de plusieurs facteurs, tels que la quantité de force exercée sur la sonde parodontale, l’épaisseur verticale des tissus mous, la position de l’implant, l’hygiène buccale et la connexion implant-pilier.

  • La profondeur de sondage

La profondeur de sondage est la distance entre le bord de la gencive marginale (libre) et l’épaule de l’implant. Elle renseigne sur l’état d’avancement actuel de la maladie. Toutefois, toutes les profondeurs de sondage > 5 mm autour des implants ne peuvent pas être considérés comme des signes évidents de péri-implantite. Le conditionnement des tissus mous et la hauteur des points de contact surtout au niveau des secteurs esthétiques peuvent aider à créer l’illusion visuelle d’une longue papille interdentaire et à augmenter la distance de l’épaule de l’implant au bord de la muqueuse jusqu’à 5mm.

  • Perte osseuse marginale

Une résorption osseuse marginale est observée dans les cas de péri-implantite. Des études expérimentales [4,5] ont montré que de nombreux ostéoclastes tapissent l’os crestal à la suite de péri-implantites. Cette perte osseuse est détectée grâce à la comparaison du niveau osseux avant et après l’implantation sur les radiographies de contrôle.

Certes, il n’existe pas de consensus sur le seuil à partir duquel on considère que la maladie est installée. Les valeurs considérées varient de 0,5 à 2mm de perte osseuse marginale et/ou de plus de 3 spires de l’implant.

Autour des implants, une résorption osseuse indépendante de l’infection peut se produire. Une telle perte osseuse est généralement limitée dans le temps et en étendue, elle ne doit pas être diagnostiquée à tort comme une péri-implantite. Par exemple, lorsque les implants sont placés trop profondément [6] ou trop proches les uns des autres [7] et après la pose de piliers sur des implants précédemment enfouis [8].

Ainsi, l’un des défis du diagnostic consiste à bien interpréter les radiographies pour différencier la perte osseuse due à une infection de celle due au remodelage osseux. Cette dernière pourrait être liée à la largeur biologique de l’implant et à la réponse biomécanique de l’os aux charges occlusales.

Bien que la perte osseuse soit essentielle pour définir la péri-implantite, il est difficile de la considérer comme la seule caractéristique diagnostique vu qu’elle peut être causée par plusieurs facteurs.

La possibilité de prendre une radiographie standardisée pour comparer le niveau osseux avant et après l’implantation est une autre préoccupation pour le diagnostic de la péri-implantite. Les radiographies doivent être exposées parallèlement à la fixation de l’implant, avec une crête osseuse proximale claire.
Les radiographies retro-alvéolaires sont recommandées. Les radiographies panoramiques pourraient être utiles pour le diagnostic de la péri-implantite dans les sites de molaires. Cependant, les radiographies tridimensionnelles sont considérées comme optimales, vu que les parois osseuses proximales, vestibulaires et linguales peuvent être évaluées.

  • La mobilité

La mobilité de l’implant est l’un des signes les moins couramment utilisés. Elle indique le stade final de la maladie péri-implantaire et la perte complète du contact direct os-implant. Elle annonce donc la perte de l’implant.

Les différences entre une péri-implantite et une mucosite péri-implantaire

La mucosite péri-implantaire est une réponse inflammatoire limitée aux tissus mous entourant un implant ostéo-intégré fonctionnel, tandis qu’une péri-implantite provoque une réponse inflammatoire impliquant une perte de l’os marginal autour d’un implant ostéo-intégré fonctionnel.
Par ailleurs, la mucosite non traitée peut évoluer en péri-implantite.

Les différences entre une péri-implantite et une parodontite

La parodontite est une maladie infectieuse d’origine bactérienne, due principalement à l’accumulation de la plaque dentaire. Elle affecte les tissus de soutien de la dent (gencive, cément, ligament alvéolo-dentaire et os alvéolaire). Elle débute généralement par une inflammation de la gencive (gingivite) qui s’étend progressivement vers le tissu osseux, en formant des « poches » infectées entre la gencive et la dent. 
Le microbiote associé à la péri-implantite est complexe et présente des similitudes avec celui observé sur les sites de parodontite.
Les lésions péri-implantaires présentent trois caractéristiques principales qui diffèrent des lésions de parodontite [9]:

  • La première différence est le fait que l’épithélium de poche ne couvre pas toute la dimension de la poche de la muqueuse bien que des quantités importantes de plaque occupent le compartiment de poche dans les sites à péri-implantite. Ainsi, son tiers apical présente un tissu conjonctif non couvert et sévèrement enflammé face à une quantité massive de micro-organismes résidant à la surface de l’implant.
  • La deuxième différence est l’absence de ligament parodontal autour des implants et par conséquent, l’incapacité du tissu conjonctif péri-implantaire à séparer l’infiltrat de cellules inflammatoires de l’os crestal. Ainsi, contrairement aux lésions de parodontite au niveau des dents, les lésions de péri-implantite s’étendent rapidement jusqu’à la crête.
  • La troisième différence entre les lésions de parodontite et de péri-implantite est la taille globale et la composition de l’infiltrat inflammatoire.

Ces différences histopathologiques pourraient expliquer le schéma non linéaire et accéléré de la progression de la maladie péri-implantaire et la différence du taux de progression entre la parodontite et la péri-implantite.

Prévalence des péri-implantites

Les valeurs de la prévalence de la péri-implantite sont très variables selon les études car chaque auteur préconise des seuils de perte osseuse différents mais aussi au bout d’un nombre d’année de suivi différents. Néanmoins, l’intervalle des valeurs se trouve entre 6% et 25% pour les implants et entre 15% et 47% pour les patients.

Par exemple, Derks et al. (2016) [10] ont rapporté que 24,9% des implants développaient une péri-implantite, définie par la présence de BoP et/ou de suppuration et une perte osseuse supérieure à 0,5mm. Cependant, la prévalence dans cette étude est passée à 8% lorsque la péri-implantite a été définie comme une BoP et/ou une suppuration et une perte osseuse supérieure à 2mm.

Selon un étude menée par Tomoaki M et al. [11] une péri-implantite est survenue chez 15,3% des patients soit 9,2% des implants. Les taux de survie cumulés à 5 et 10 ans étaient respectivement de 95% et de 83%. La définition de péri-implantite dans cette étude était la présence de BoP et/ou de suppuration avec une résorption osseuse > 1 mm.

Les résultats d’une revue systématique [12] montrent que les estimations pour la fréquence de la péri-implantite était de 18,8% des participants et 9,6% des implants au bout de 5 année de suivi.
Une analyse de sous-groupe évaluant la fréquence de la péri-implantite chez les participants du groupe à risque élevé a révélé une légère augmentation de la fréquence de la péri-implantite chez les participants ayant des antécédents de maladie parodontale. De plus, la fréquence des participants porteurs d’implants présentant une péri-implantite était nettement plus élevée chez les fumeurs (36,3%).

L’étendue de la maladie

En présence de plus qu’un implant en bouche, la péri-implantite peut s’étendre aux autres implants. Une étude de Mir-Mari et al. (2012) [13] a rapporté que 37% de tous les implants étaient affectés chez les patients munis de ≥ 4 implants et diagnostiqués avec une péri-implantite. Fransson et al. (2009) [14] ont signalé une extension de 41,8%. L’étendue estimée dans les autres études allait de 37 à 83%.

La gravité de la maladie

La gravité de la maladie est généralement évaluée selon le degré de la perte osseuse marginale. Cecchinato et al. (2014) [15] ont décrit une prévalence globale de péri-implantite avec une perte osseuse > 0,5 mm de 23%. Alors que la prévalence des sujets présentant une péri-implantite en association avec des pertes osseuses >1 mm et >2mm était respectivement de 16 et 7%.

Les facteurs de risque

Différents indicateurs de risque des maladies péri-implantaires ont été identifiés. Plusieurs revues systématiques ont montré qu’une mauvaise hygiène buccale, un PCR « plaque control record » (indice de plaque dentaire de O’LEARY = nombre de sites avec plaque/nombre de site évalués par dent) > 20%, des antécédents de parodontite et le tabagisme étaient fortement associés au développement d’une maladie péri-implantaire.
D’autres ont signalé des facteurs potentiels avec des preuves limitées ou faibles, notamment les résidus de ciment de scellement, les facteurs génétiques, l’âge, le sexe, le diabète, l’absence de tissu kératinisé, les surcharges occlusales, le faible ajustement marginal de la supra-structure, les caractéristiques de surface de l’implant et son emplacement au maxillaire ou à la mandibule.

  • Le tabagisme et les antécédents de parodontite

L’étude menée par Martin Saaby et al. [16] indique que le tabagisme et les antécédents de parodontite sont des facteurs de risque importants d’augmentation de la gravité de la péri-implantite, tandis que la présence concomitante de ces deux facteurs n’augmente pas d’avantage la gravité de la péri-implantite, par rapport à l’un ou l’autre seul.

Chez ces patients, le tabagisme et/ou les antécédents de parodontite étaient associés à une perte osseuse marginale péri-implantaire considérablement accrue (20%). La perte osseuse était significativement plus avancée chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs dans le groupe des patients ayant perdu leurs dents pour d’autres raisons que la parodontite. Par ailleurs, dans le groupe des non-fumeurs, les patients atteints de perte de dents due à une parodontite se caractérisaient par une sévérité accrue de péri-implantite par rapport aux patients atteints de perte de dents non associée à une parodontite.

péri-implantite

Patient fumeur de 56 ans atteint d’une perte de dents due à une parodontite. (a) L’implant présente une perte osseuse marginale péri-implantaire étendue, associée à une fracture de l’implant. (b) La radiographie a confirmé une fracture de l’implant (flèche) et une perte osseuse marginale péri-implantaire étendue (ligne) [16].

  • La plaque dentaire

Les dents naturelles peuvent servir de réservoir aux agents pathogènes colonisant les implants. Une relation de cause à effet a été établie pour l’accumulation de la plaque au niveau des implants dentaires déclenchant la réponse inflammatoire de l’hôte entraînant une mucosite et/ou une péri-implantite.
Une analyse logistique de régression a identifié des scores élevés de plaque et un contrôle glycémique faible comme facteurs de risque pour le développement d’une maladie péri-implantaire [17].

  • Tissus kératinisé insuffiant (<2mm)

Dans une étude [16] une corrélation entre l’absence de tissu kératinisé et la péri-implantite a été mise en évidence. Cependant, d’autres études [18] ont montré que le tissu kératinisé n’est pas nécessaire pour le maintien du tissu péri-implantaire ou que la présence de tissu kératinisé n’a pas affecté le développement de la péri-implantite.

  • La surcharge occlusale

Fu et al. [19] ont conclu dans leur étude que la surcharge occlusale était associée à la perte osseuse marginale péri-implantaire. Chez les patients avec moins de soutien occlusal de dents naturelles, les forces occlusales sur les implants sont plus importantes.

  • L’excès de ciment de scellement

Un excès de ciment peut agir en tant que corps étranger et provoquer ainsi une réponse inflammatoire entraînant l’apparition d’une péri-implantite. Ces restes de ciment peuvent être à la base de la colonisation par des micro-organismes buccaux entraînant le développement d’une mucosite ou d’une péri-implantite.

Wilson (2009) [20] a signalé qu’un excès de ciment dentaire était associé à des signes de maladie péri-implantaire dans 81% des cas. Après l’élimination du ciment en excès, les signes cliniques et endoscopiques de maladie péri-implantaire étaient absents dans 74% des implants.
Un mauvais ajustement marginal de la supra-structure peut également constituer un facteur de risque potentiel.

  • Le diabète et les maladies cardiovasculaires

Ferreira et al. (2006) [21] ont montré que les sujets diabétiques étaient plus susceptibles de développer une péri-implantite.
Renvert et al. (2014) [22] ont conclu que le rapport de cotes d’une péri-implantite et d’une maladie cardiovasculaire était de 8,7.

  • L’âge et le sexe, l’emplacement de l’implant au maxillaire ou à la mandibule, la solidarisation de la prothèse et le nombre de supports occlusaux

Ces paramètres ont été sélectionnées comme variables significatives pour la péri-implantite dans une étude menée par Tomoaki Mameno et al. (2018) [11] dans le but d’évaluer l’incidence de la péri-implantite dans la population japonaise .

Conclusion

De nos jours, la péri-implantite est une complication assez fréquente des implants dentaires. Plusieurs facteurs de risques ont été identifiés notamment le tabagisme, la parodontite et la plaque dentaire. Par conséquent, une prévention et un traitement doivent être de rigueur particulièrement chez les personnes à risque. Ce sera le sujet de notre prochain article.

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