La technique chirurgicale implantaire sans lambeau : Flapless

La chirurgie implantaire sans lambeau : Flapless, a beaucoup gagné en popularité ces dernières années, en particulier en raison des progrès technologiques et de l’utilisation croissante de la tomographie par faisceau conique (CBCT) et du logiciel de planification implantaire permettant une évaluation tridimensionnelle du site de l’implant.
Le but de cet article est de fournir une vue d’ensemble sur la chirurgie implantaire Flapless.

Rappel : la chirurgie conventionnelle avec lambeau :

La pose d’implant par déclinaison de lambeaux implique l’exposition de la crête alvéolaire à l’aide d’un lambeau mucopériosté de pleine épaisseur, la mise en place de l’implant et la suture du lambeau. Cette technique conventionnelle facilite la visibilité et l’accès au site opératoire en offrant la possibilité de repérer les zones anatomiques à risques et d’éviter l’effraction de la table osseuse.
Flapless

Chirurgie implantaire avec déclinaison de lambeau , Cas du Dr Philippe Levy

Le protocole chirurgical original tel que proposé par Brånemark impliquait d’écarter les incisions du site de fixation des implants afin d’éviter les infections.

La chirurgie par lambeaux est jugée avantageuse dans la zone esthétique, car les lambeaux peuvent être repositionnés aux emplacements désirés. Cependant, la réflexion du lambeau muco-périosté compromet l’apport vasculaire osseux, ce qui peut entraîner une perte osseuse crestale et des complications esthétiques à long terme. Elle engendre aussi une forte gêne et nécessite des sutures ultérieures. Il y a également des preuves démontrant que la résorption osseuse et la récession subséquente des tissus mous peuvent se produire suite à cette technique.

La corrélation entre l’élévation du volet muqueux et la perte osseuse a conduit à la mise en place d’une technique peu invasive à la fin des années 1970 par Ledermann : la technique Flapless : sans lambeau.

La technique Flapless :

La chirurgie implantaire sans lambeau consiste à créer un accès chirurgical minimal à l’os sous-jacent permettant le passage des forets et la mise en place de l’implant. Diverses techniques existent notamment la résection des tissus mous à l’aide d’un bistouri circulaire (poinçonnage), une mini incision ou une préparation directe à travers le tissu mou lors de la préparation du site d’ostéotomie.

Flapless

Aménagement muqueux  avec résection et mise en place des implants en technique Flapless

  • La technique de poinçonnage des tissus mous :

    Flapless

    Operculatisation epithelio-conjonctive avec un bistouri circulaire

    Le bistouri circulaire excise un petit diamètre de tissus mous correspondant à celui de l’implant. Toutefois, cette technique ne permet pas la cicatrisation primaire et l’enfouissement de l’implant. Elle ne peut donc être utilisée que si une technique chirurgicale en un seul temps est indiquée.

    Une évaluation minutieuse de la qualité et de la quantité du tissu kératinisé est requise. La présence de tissu kératinisé à l’interface implant-tissu mou est corrélée au succès à long terme et à la pérennité de la santé du parodonte, de la fonction et de l’esthétique. Les implants avec une zone de moins de 2,0 mm de tissu kératinisé présentent une accumulation accrue de plaque, un potentiel de récession important et une faible survie à long terme.

    Si cette quantité de gencive attachée n’est pas présente, il est indispensable d’associer une chirurgie muco-gingivale afin d’augmenter le volume du tissu kératinisé. La greffe épithélio-conjonctive permettra l’augmentation en surface de la gencive kératinisée et la greffe conjonctive son épaississement pour des besoins esthétiques.

  • La technique de mini-incision :

    Elle consiste à effectuer une petite incision pour accéder à l’os alvéolaire sous-jacent. Cette incision doit être de taille suffisante pour accueillir les forets d’ostéotomie et permettre la mise en place de l’implant. Comme cette technique est non résectrice, elle peut être utilisée en tant que procédure chirurgicale en un ou deux temps car le tissu mou est toujours présent pour recouvrir le site chirurgical et enfouir l’implant pendant la cicatrisation. Elle est particulièrement utile lorsque le tissu kératinisé péri-implantaire est limité, ce qui permettrait de réduire le besoin d’une intervention chirurgicale supplémentaire, telle qu’une greffe de tissu conjonctif.

  • La technique de préparation directe lors de l’ostéotomie :

    Cette technique implique le retrait des tissus mous pendant la préparation du lit implantaire à l’aide de forets chirurgicaux. Le premier foret est utilisé à l’arrêt en transgingival jusqu’au contact du périoste pour déterminer l’épaisseur de la muqueuse. Puis le forage est réalisé à vitesse lente. Pour chaque forage, l’épaisseur de la gencive va être additionnée à la longueur initiale de l’implant. Par exemple pour un implant de 10 mm et une épaisseur de gencive de 2 mm, il faut forer sur 12 mm de manière transgingivale. Entre chaque étape du forage, un contrôle de cavité est réalisé à l’aide d’une simple sonde.

    Comme le poinçonnage, c’est une technique résectrice qui ne permet pas la fermeture primaire de la gencive et l’enfouissement de l’implant.

Avantages et limites de la technique Flapless :

La chirurgie Flapless comporte de gros risques de complications, le manque de précision est alors très important puisqu’il s’agit d’une chirurgie complètement « à l’aveugle ». Cette technique a des indications très limitées étant donné qu’un important volume osseux ainsi qu’une hauteur suffisante de tissus kératinisés doivent être disponibles pour envisager l’absence de lambeau. C’est pourquoi un examen pré-implantaire clinique et radiologique (CBCT) minutieux est indispensable pour garantir le succès de l’intervention et la pérennité des implants.
Le forage qui donne l’orientation tridimensionnelle de l’implant peut entraîner la perforation des corticales osseuses. Le protocole chirurgical doit donc être suivi de façon rigoureuse et l’utilisation d’un logiciel de planification 3D ainsi que d’un guide chirurgical semble nécessaire.

Avantages :

  • Confort per et post-opératoire supérieur pour le patient :

    • Diminution du temps chirurgical et du besoin potentiel de suture,
    • Réduction des complications postopératoires telles que douleur, gonflement, infection et déhiscence.
    • Cicatrisation plus favorable due à l’absence de déclinaison de lambeau, avec des phénomènes inflammatoires réduits, peu de saignement et peu d’œdème,
    • Restitution rapide de la fonction et de l’esthétique grâce à la possibilité d’une chirurgie en un temps et à la mise en charge immédiate,
    • Risque hémorragique limité, particulièrement intéressant pour les patients traités par anti-coagulants.
  • Maintien des tissus mous :

    • Conservation des tissus mous qui permet de maximiser l’esthétique finale ; Cosyn et al. ont démontré une amélioration de la repousse des tissus mous de la papille, ce qui a eu pour résultat une amélioration du résultat esthétique lors de la pose d’un seul implant,
    • Absence du risque de réouverture de la plaie,
    • Maintien de l’épaisseur de la muqueuse péri-implantaire,
    • Espace biologique péri-implantaire plus favorable à l’hygiène. La profondeur du sulcus est plus faible qu’après une chirurgie à lambeaux : à 3 mois 1,00 mm contre 1,7 mm,
    • Maintien de l’approvisionnement vasculaire de la muqueuse implantaire.
  • Maintien des tissus durs :

    • Meilleure ostéointégration,
    • Perte osseuse marginale réduite grâce à la limitation des perturbations de l’irrigation sanguine périostée.

Inconvénients :

  • Risque de contamination de la surface des implants par les tissus mous lors de leur insertion,
  • Incapacité de visualiser les repères anatomiques et les structures vitales,
  • Potentiel de dommages thermo-osseux consécutifs à un accès réduit pour l’irrigation externe lors de la préparation de l’ostéotomie. Cette génération de chaleur peut entraîner un risque de nécrose de l’os, ce qui peut entraîner par la suite une résorption osseuse et une défaillance de l’implant,
  • Risque accru de mauvais placement de l’implant par rapport à l’angulation ou la profondeur en cas de chirurgie sans guide chirurgical,
  • Perte de tissu gingival kératinisé lorsqu’on utilise une technique de résection des tissus mous. Janina Golob Deeb et al. ont mené une analyse rétrospective pour évaluer le tissus kératinisé résiduel suite à des chirurgies implantaires guidées en Flapless au niveau maxillaire et mandibulaire. Un tissu kératinisé adéquat a été trouvé dans la plupart des sites d’implants maxillaires, alors que la plupart des sites d’implant postérieur mandibulaire avaient un tissu kératinisé insuffisant,
  • Incapacité de manipuler les tissus mous autour de l’implant émergent en particulier dans les zones esthétiques,
  • Incapacité de visualiser la vraie topographie de l’os sous-jacent augmente le risque de complications telles que des perforations osseuses indésirables. Une revue de Brodala et al. a rapporté une incidence globale de 3,8% de complications intraopératoires pour les implants sans lambeau,
  • Incapacité de corriger les défauts péri-implantaires non exposées pendant la chirurgie.

Conclusion :

La chirurgie implantaire sans lambeau « Flapless » est une technique particulière dont la principale difficulté est l’absence de visibilité du site osseux implantaire. C’est pourquoi l’utilisation d’un guide chirurgical permettant de reproduire fidèlement la position de l’implant planifiée en amont est fortement indiquée. Cependant elle offre un confort opératoire au patient et au praticien et permet de limiter les complications per et post-opératoires.
Certes il faut une certaine expérience et une maitrise de la chirurgie implantaire conventionnelle avant de réaliser une chirurgie « Flapless ».

Réferences :

M. Andreasi Bassi, C. Andreasini, S. Lico, F. Silvestre, M. Gargari, C. Arcuri
Increasing volume of vestibular soft tissues in flapless implant surgery through a modified connective punch technique: a controlled clinical tria
Oral & Implantology – anno IX – n. 3/2016

Oscar Llamas-Monteagudo, Paula Girbés-Ballester, José Viña-Almunia, David Peñarrocha-Oltra, Miguel Peñarrocha-Diago
Clinical parameters of implants placed in healed sites using
flapped and flapless techniques: A systematic review
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017 Sep 1;22 (5):e572-81.
Janina Golob Deeb, Sompop Bencharit, PhD,y Christopher A. Loschiavo, Matthew Yeung, Daniel Laskin and George R. Deeb
Do Implant Surgical Guides Allow an Adequate Zone of Keratinized Tissue for Flapless Surgery?
2018 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 0278-2391/18/30768-7
D. P. Laverty, J. Buglass and A. Patel
Flapless dental implant surgery and use of cone beam computer tomography guided surgery
British Dental Journal | Advance Online Publication | APRIL 6 2018

Thèse : La technique “flapless” : intérêts et limites de la chirurgie implantaire sans lambeau
Fabien JAVELON
Université de Bordeaux – 2015

S. Armand, O. Legac, A. Galibourg
Implantologie dentaire assistée par ordinateur : intérêts de la navigation du système RobodentW
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013; 114:247-254

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