Protocole opératoire de la chirurgie implantaire guidée

Le guide chirurgical permet de faciliter le geste chirurgical en transférant fidèlement en bouche la position de l’implant déterminée lors de la planification. Afin de préserver cette précision, la mise en place des implants avec le guide chirurgical suit un protocole spécifique que nous allons détailler dans cet article.

guide chirurgical

Illustration d’un guide chirurgical et sa douille

Le guide chirurgical comprend une douille, appelée aussi canon de forage, dont le diamètre interne diffère selon le mode de guidage.
Pour le guide pilote, cette douille a un diamètre qui correspond à celui du foret pilote, qui est généralement de 2mm ou 2,2mm .
Pour la chirurgie 100% guidée, le diamètre de la douille dépend du système implantaire utilisé.

guide chirurgical

Trousse chirurgicale

La trousse chirurgicale :

Pour chaque intervention chirurgicale, le praticien a besoin d’une trousse de chirurgie adaptée.

Trousse chirurgicale dans le cas d’un guide pilote à appui dentaire :

  • Les bistouris circulaires :

La première partie d’instruments sert à la préparation du lit implantaire, ce sont les bistouris circulaires (tissue punch en anglais).
Ces derniers servent à amorcer le forage dans les chirurgies sans lambeau (Flapless). Ils découpent les tissus mous au niveau du site qui va recevoir l’implant.
Ils sont bien sûr inutiles lors d’une chirurgie avec un guide à appui osseux (avec lambeau).

guide chirurgical

Illustration d’un foret pilote avec butée

  • Les forets pilotes :

Les forets pilotes sont utilisés pour commencer le forage de la corticale osseuse. Ils présentent une butée pour conserver la profondeur de forage prédéterminée lors de la planification. Cette butée s’arrête au niveau du bord supérieur de la douille du guide chirurgical.

  • Les autres forets :

Étant donné que chaque diamètre d’implant se décline en plusieurs longueurs, des forets de tailles différentes sont disponibles.
Une fois le guide chirurgical retiré, le praticien va suivre la séquence de forage indiquée sur la feuille de route en suivant l’axe du premier forage pilote et en essayant de ne pas dépasser la profondeur de ce forage initial.

Les forets sont utilisés sur contre-angle, sous irrigation constante de sérum physiologique réfrigéré. Les vitesses de rotation recommandées par le fabriquant doivent être respectées afin d’éviter une surchauffe du tissu osseux et d’éventuelles fractures d’instrument.
Il est conseillé d’éliminer régulièrement les débris d’os afin de garantir une coupe optimale des forets.

  • Les tarauds :

Les tarauds servent à finaliser la préparation implantaire en créant de la place aux spires de l’implant avant son insertion.
Leur usage n’est pas automatique et dépend de la qualité de l’os.

  • Les jauges de profondeur et de parallélisme :

Elles sont utilisées afin de mesurer avec précision la profondeur de l’ostéotomie et de vérifier le parallélisme des forages entre eux.

  • Instruments de vissage de l’implant :

Deux instruments de vissage sont disponibles pour l’insertion manuelle des implants : la clé à cliquet dynamométrique qui permet de contrôler le couple de serrage et le tournevis .

Trousse chirurgicale pour chirurgie 100% guidée :

  • Les forets et systèmes de guidage :

Selon la marque, plusieurs systèmes sont mis en oeuvre pour effectuer la séquence de forage à travers le guide chirurgical :

– Les forets à butée fixe :

Ce sont des forets spécifiques à la marque d’implant, à diamètre croissant qui permettent de préparer le lit implantaire. Ils ont une butée fixe et sont utilisés avec les cuillères.

– Les cuillères :

Les cuillères permettent de passer successivement toute la séquence de forets en utilisant le même guide chirurgical sans modifier son positionnement en bouche.

guide chirurgical

Emboitement foret, cuillère et canon de forage

Elles ont à leur extrémité un orifice recevant les forets de diamètres croissants. Le diamètre externe de l’orifice reste inchangé sur toutes les cuillères et correspond donc au diamètre interne de la douille du guide. Seul le diamètre interne des cuillères varie et s’adapte aux multiples diamètres de forets.
La pénétration de la cuillère dans le canon de forage doit avoir la même hauteur que le canon du guide chirurgical : il n’y a quasiment aucun jeu entre la cuillère et le canon.
La hauteur du canon, la faible tolérance de jeu entre foret et cuillère ainsi qu’entre le canon et la cuillère garantissent la précision du forage osseux.
Dans le sens vertical, la butée du foret arrive sur le méplat de l’orifice de la cuillère et empêche le forage au-delà de la limite prévue lors de la simulation numérique.

– Les forets avec cylindre de guidage :

Ils sont spécifiques à certaines marques d’implants. Les forets de différentes tailles et différents diamètres qui composent la trousse ont tous un cylindre de guidage entre la butée et la partie active de même diamètre que celui de la douille. C’est donc ce cylindre qui guide le foret à travers la douille, des cuillères ne sont alors pas nécessaires.

– Les bagues de centrage :

Une bague de centrage est une bague coulissante amovible placée sur les forets successifs assurant une stabilité parfaite de l’outil pendant toute la séquence de forage. Elle constitue donc une butée pour conserver la profondeur de forage. Elle remplace astucieusement l’utilisation des « cuillères », plus encombrantes et générant de multiples manipulations.

– Les douilles réductrices :

Le principe est le même que pour les cuillères. Des douilles de diamètres croissants correspondants aux diamètres des forets sont placées successivement dans le guide à l’intérieur de la douille maîtresse.

– Les contre-angles spéciaux :

Ce sont des contre-angles spécifiques à certaines marques d’implants avec un système de butée  qui permet de déterminer précisément la profondeur de forage souhaitée.

  • Les porte-implants :

La pose de l’implant dans le trou de forage constitue une phase critique. En effet, l’implant peut encore être placé dans un mauvais axe même si les forages antérieurs sont précis. C’est pour cela que cette étape comprend des instruments qui ne permettent pas le moindre jeu entre le diamètre interne du canon et le diamètre externe du porte-implant.

guide chirurgical

Porte-implant

Les différentes fonctions des porte-implants :

– Garantir un axe d’insertion de l’implant identique à celui du forage ;

– Régler la profondeur d’enfouissement de l’implant ;

– Rapporter précisément la position de l’implant au prothésiste s’il veut réaliser une prothèse avant la chirurgie.

La longueur du porte-implant n’a pas forcément de rapport avec la longueur de l’implant. Elle dépend des exigences de la construction du guide chirurgical et de la profondeur d’enfouissement de l’implant. Donc la longueur entre la partie supérieure de la douille (butée du porte-implant) et le col de l’implant est variable pour une même longueur d’implant.
Les porte-implants se vissent de façon identique sur des implants à connexion interne ou externe.

Il faut donc assembler l’implant, le porte-implant, le contre-angle et la pièce intermédiaire qui s’engage dans le porte-implant pour positionner l’implant. Plus l’implant sera long plus une importante ouverture buccale sera nécessaire. Une faible ouverture buccale peut dans certains cas constituer un facteur restrictif pour l’implantologie guidée.

  • Instruments de stabilisation du guide chirurgical dans le cas d’un guide à appui muqueux :

–  Les clavettes d’ancrage :

Elles servent d’ancrage dans l’os pour maintenir le guide chirurgical en place lors de la chirurgie dans le cas d’un édentement complet et donc de guide à appui muqueux.

– Les forets pour clavettes :

Ils vont préparer l’emplacement des clavettes de stabilisation.

 

La feuille de route :

La feuille de route est livrée avec le guide chirurgical. Elle permet d’exécuter le plus simplement possible la planification réalisée en amont. En effet, elle comporte toutes les informations nécessaires à la pose de l’implant et la séquence d’instruments à passer dans chaque canon de forage pour chaque implant.
Chaque implant peut avoir une séquence de forages différente et donc une série d’instruments distincts en fonction de sa longueur, son diamètre, la densité osseuse locale et son emplacement corono-apical par rapport à la crête osseuse (implant enfoui ou non).


Protocole opératoire de la chirurgie guidée :

Le protocole de forage est donc spécifique à chaque type de guide.

Protocole de forage selon le type de guide

Guide pilote100% guidé à appui dentaire100% guidé à appui muqueux
1. Essayage du guide1. Essayage du guide1. Essayage du guide et vérification de son bon positionnement grâce au mordu occlusal
2. Anesthésie2. Anesthésie2. Anesthésie
3. Mise en place du guide3. Mise en place du guide3. Fixation du guide avec des vis d'ancrage
4. Passage du foret pilote à travers l'orifice de la douille

4. Passage du premier foret à travers la cuillère de 2mm

4. Aménagement de la muqueuse pour l’emplacement des implants avec le bistouri circulaire
5. Retrait du guide5. Élargissement du lit implantaire à l'aide des forets à diamètre croissant qui passent à travers les cuillères successives.
5. Retrait du guide et éviction des tissus mous
6. Passage des autres forets à mains levée en essayant de suivre le premier forage6. Mise en place de l'implant avec le porte-implant

6. Remise en place du guide et début du forage grâce aux canons de forage et aux cuillères correspondant à chaque foret
7. Mise en place de l'implant7. Mise en place des implants avec le porte-implant

Conclusion :

En implantologie, le placement idéal des implants ne dépend pas uniquement de la situation anatomique existante mais aussi et surtout du projet prothétique. La planification d’un traitement implantaire prend donc en compte l’ensemble des données osseuses, occlusales, parodontales et esthétiques. Une fois la position des implants déterminée, c’est le respect du protocole chirurgical qui garantit la précision du forage.

Références :

Thèse : La chirurgie implantaire guidée assistée par ordinateur par Stéphanie Georgel
25 Mai 2012.

www.les-implants-dentaires.com : pose-guide

www.les-implants-dentaires.com : pose implantaire

www.journal-stomato-implanto.com

Live Guided Surgery – 7 Dental Implants in 40 Minutes –Full Video

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