Choix entre attachement axiaux et barre de conjonction pour la PACSI [ 2/2 ]

Le choix entre attachement axiaux et barre de conjonction dans le cas d’une prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI) est dicté par différents critères, principalement :
  • le degré de résorption osseuse, le niveau de décalage des bases osseuses,
  • l’espace inter-arcades, la qualité osseuse, le volume osseux disponible,
  • les moyens financiers du patient…

Le degré de résorption, le volume et la qualité de la crête osseuse


La prothèse amovible sur implants doit être immédiatement envisagée en cas de résorption modérée à sévère de l’os alvéolaire.
Dans le cas d’un os basal fortement résorbé, il est prudent d’augmenter le nombre d’implants et de les réunir par une barre de conjonction, ayant pour but de rigidifier le système implantaire.

Le niveau de décalage des bases osseuses


La gestion des classes squelettiques II et III de Ballard est facilitée par la mise en place d’un minimum de deux implants. Cela permet un montage prothétique en accord avec les tests de phonation et de déglutition, qui assure le soutien des tissus labiaux mais à distance de la crête osseuse.
L’harmonie entre l’arcade supérieure et inférieure doit être respectée : une prothèse complète maxillaire s’accorde mieux avec une PACSI mandibulaire.

L’espace inter-crête


En cas d’espace prothétique limité, il est préférable de privilégier des attachements axiaux de taille réduite type Locator® à des barres de rétention plus volumineuses et ceci afin d’éviter un sur-contour prothétique inesthétique ou gênant notamment pour la langue.

La forme de la crête mandibulaire


Sur  le  plan  horizontal, la crête  édentée mandibulaire peut avoir trois formes différentes :
  • trapézoïdale
  • arrondie
  • ogivale
Seule la forme trapézoïdale de crêtefavorise la réalisation d’une barre de conjonction si l’on considère que la mise en place de deux implants en sites canins droit et gauche représente une solution classique en PACSI.
En  effet,  plus  la  portion antérieure de la crête édentée est curviligne, moins une barre de conjonction reliant ces deux implants sera rectiligne, ce qui risque de créer un bras de levier défavorable. On est amené dans certains cas à réaliser un sur-contour prothétique lingual  afin de diminuer la  courbure  de  cette  barre qui entraîne un handicap fonctionnel majeur.
Par ailleurs, dans le cas d’arcade  arrondie  ou  ogivale, deux solutions s’offrent au praticien soit des  attachements  axiaux, soit augmenter le nombre d’implants pour segmenter la courbure en différentes parties rectilignes plus favorables à la réalisation d’une barre de conjonction.

L’encombrement en bouche


C’est un critère important à respecter afin d’éviter la réalisation d’une prothèse volumineuse et inconfortable.
Il est évident que la réalisation d’une barre de conjonction sur quatre implants nécessite un espace prothétique plus important que pour les boutons pressions.

Le coût et moyens financiers du patient


La mise en oeuvre des attachements axiaux nécessite moins d’étapes de laboratoire que les barres de conjonction. Le coût de ces étapes est donc inférieur à l’attachement par barre de conjonction.
De surcroît, le coût des attachements axiaux est sensiblement plus faible que celui des composants nécessaires à la réalisation d’une barre de conjonction.
Toutefois, la valeur globale de ces deux types de traitement reste similaire.

La distance inter-implantaire


La distance minimale préconisée entre les faces proximales adjacentes de deux implants est de 8 à 10 mm afin de permettre la mise en place d’un cavalier rétentif sur la barre de conjonction réunissant ces implants. Par ailleurs la distance maximale entre ces piliers ne doit pas dépasser les 15 mm afin d’éviter toute déformation de la barre pendant la fonction.

Le parallélisme implantaire


Une faible divergence entre attachements axiaux de 5 à 10 degrés ne compromet pas l’insertion prothétique mais augmente l’usure des différentes pièces du dispositif rétentif. La barre de conjonction permet de résoudre ce problème, car chaque pilier prothétique supportant la barre est transvissé dans son axe.
Par ailleurs, il existe des systèmes d’attachements axiaux à rattrapage d’angulation qui constitue une alternative intéressante. Ils sont constitués d’une base transvissée dans l’axe implantaire sur laquelle se connecte une partie mâle permettant de compenser la divergence des implants.

d

Critères décisionnels    Attachement axiaux    Barres de conjonction
Parallélisme des implants    Tolérance de 5 à 10° max    Rattrapage d’axe possible
Encombrement prothétique     Faible    Important
Distance inter-implant     Indifférente    Min 8 à 10 mm pour deux cavaliers
Max 15 mm
Forme de l’arcade    Indifférente     Arcade antérieure rectiligne
Position des implants    Latérale/Canine/Prémolaire
Symétrique par rapport à l’axe médian  
  Incisivo-canine
Tableau récapitulatif des critères de choix entre attachement axiaux et barre de conjonction

Conclusion

Pour conclure, la PACSI fait aujourd’hui le consensus des scientifiques et praticiens et a démontré son efficacité clinique au vu de son taux de survie et la satisfaction des patients. Cette technique trouve son indication surtout dans le cas de refus de techniques de chirurgie lourde pour les personnes âgées.
Nous observons que deux techniques de PACSI s’offrent à l’arsenal thérapeutique du praticien : par attachements axiaux ou sur barre. Ces deux techniques présentent chacune des avantages et des inconvénients.
D’une manière générale l’efficacité rétentive est équivalente dans les deux techniques mais  il est indéniable que le système d’attachements par boutons pression offre pour le praticien une simplicité de mise en œuvre, de maintenance et un entretien simple pour le praticien. Toutefois, la barre de conjonction est particulièrement intéressante notamment dans les cas d’aparallélisme implantaire.

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