La précision de l’implantologie guidée en chiffres

Aujourd’hui, la chirurgie guidée a atteint un niveau de précision supérieur à la chirurgie conventionnelle (Tahmaseb et col 2014, Vercruyssen et col 2016, Colombo et col 2017). Toutefois, des études montrent certaines déviations qui sont pour la plupart acceptables mais qui peuvent atteindre des valeurs importantes.d

La question de la précision de la chirurgie numérique et des guides chirurgicaux ne cesse d’alimenter les débats. Qu’en est-il vraiment ? Que dit la littérature ?

Paramètres de mesure de précision


La précision obtenue par la chirurgie assistée par ordinateura fait l’objet de plusieurs études. Elle est déterminée en effectuant certaines mesures.
paramètre précision

Les 4 paramètres à évaluer pour mesurer la précision du positionnement implantaire par chirurgie guidée (Source : Le Fil Dentaire)

Ces mesures de précision sont basées sur l’écart moyen entre la position réelle de l’implant et sa position virtuelle sur le logiciel de planification implantaire, et se détermine en mesurant 4 paramètres :

– La déviation au point d’impact du forage c’est-à-dire au niveau du col de l’implant (en mm)
– La déviation à l’apex de l’implant (en mm)
– La déviation de l’axe ou l’angulation de l’implant c’est-à-dire la déviation mésio-distale et/ou vestibulo-palatine (ou linguale)(en degré)
– La déviation de profondeur

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Précision en fonction de la nature du tissu d’appui du guide


Le bon positionnement du guide est un élément crucial de la technique : c’est pourquoi garder quelques références dentaires ou autre (placement préalable de mini-implant par exemple) est fortement conseillé afin d’améliorer la précision du système.
Une étude menée par Ozan et al. en 2009 sur 110 implants posés en bouche avec la méthode de l’implantologie guidée et avec le logiciel Simplant® de Dentsply Sirona a comparé la précision des guides chirurgicaux en fonction des trois différents types d’appuis : dentaires, muqueux et osseux.
L’équipe de Schneider et al. en 2009 s’est aussi intéressée aux différentes déviations obtenues en chirurgie guidée.
Les résultats des deux études sont résumés dans le tableau ci-dessous.

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Type d’appui du guide
Déviation de la position du col implantaire (en mm)

 Déviation de l’apex de l’implant (en mm)
 Déviation angulaire (en °)
 
Etude Ozen et al
Etude Schneider et al
Etude Ozen et al
Etude Schneider et al
Etude Ozen et al
Etude Schneider et al
Dentaire
0,87±0,4
0,84
0,95±0,6
1,71
2,91±1,3
2,82
Muqueux
1,06±0,6
1,06
1,60±1,0
1,60
4,51±2,1
4,51
Osseux
1,28±0,9
1,35
1,57±0,9
2,06
4,63±2,6
6,39
Les auteurs et praticiens s’accordent sur le fait que les guides à appui dentaire sont plus précis que l’appui muqueux et bien plus que les guides à appui osseux qui donnent les moins bons résultats.
Les auteurs en concluent que la nature du tissu d’appuis du guide influence la précision de positionnement des implants en raison de la stabilité du système.

Facteurs de déviation dans le cas de guides à appui muqueux



Stabilisation du guide


Une étude réalisée par D’Haese en 2009 sur des guides à appui muqueux pour des réhabilitations chez des édentés complets, a évalué pour un même patient la déviation de l’ensemble des implants par rapport à la planification (hypothèse 1) et la déviation des implants un à un par rapport à ceux de la planification (hypothèse 2).
L’étude est résumée dans le tableau ci-dessous

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Hypothèses
Résultats
Hypothèse 1
Les erreurs proviennent de l’ensemble du guide (donc de la technique de fabrication de celui-ci)

La différence globale entre l’ensemble des implants et le guide est de 1,3mm
Hypothèse 2
Les erreurs proviennent des déviations de chaque implant séparément (donc de la technique chirurgicale)
La différence implant par implant n’est que de 0,3 mm

L’épaisseur de la gencive


L’épaisseur de la gencive dans les cas de guide à appui muqueux est également un facteur à prendre en considération. D’hasse et Vasak ont montré des écarts au collet entre la planification et la pose d’implant de 1,04 mm dans les cas de parodonte épais contre 0,08 mm dans les cas de parodonte fin.

Rôle de l’arcade traitée


En revanche, le rôle que joue l’arcade traitée semble être controversé car pour la précision est très nettement supérieure à la mandibule qu’au maxillaire (Petterson, 2010; Vasak, 2011; Di Giacomo, 2011) alors que pour d’autres auteurs comme Erosy et Arisan, l’arcade n’interfère pas avec la précision.

Données de la littérature


En 2009, Schneider et Co ont réalisé une revue systématique de toutes les études parues sur la précision des poses d’implants après planification virtuelle numérique avec transfert des données pour fabrication d’un guide conventionnel (par thermoformage) ou par SLA.
Les résultats de la revue montrent que les déviations angulaires sont faibles par rapport à la pose d’implants en technique guidée : autour de 5°, par rapport à 15°en technique conventionnelle.
Toutefois, il peut y avoir des déviations importantes. Il faut donc être vigilant en cas d’application de procédures non invasives et le cas de faible epaisseur de crête osseuse. Un contrôle de positionnement du guide doit être extrêmement bien réalisé et un contrôle au moment du pointage de l’os en début du premier forage est également important.
Il est néanmoins nécessaire de comprendre les erreurs pour éviter les déviations extrêmes et de se situer dans les zones de danger.
Ci-dessous vous trouverez un tableau récapitulatif de certaines des études concernant la précision de la chirurgie numérique guidée, avec mesures des déviations entre la réalité clinique et le projet virtuel.

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Études
Déviation au col (en mm)Déviation à l'apex (en mm)Différence angulaire Déviation en profondeur
Schneider et co
2009
1,07
1,63
5,26°
0,43mm
Van Assche
2012 Synthèse de l’ensemble de travaux consensus de l’EAO 2012
0,99 (0 à 6,5 mm)
1,24 (0 à 6,9 mm)
3,81° (0,33 à 4,2 mm)
0,46 mm (0,33 à 4,2 mm)
Jung et Schneider (Etude in vitro)
0.17 ± 0.08mm
0.32 ± 0.15 mm
 
0.67 ° ± 0.35 °
-
Sarment
(guide stéréolithographique)
0,9
par rapport à 1,5mm (chirurgie conventionnelle)
1 mm par rapport à 2,1 mm (chirurgie conventionnelle)
-
-

Conclusion


Différents systèmes de chirurgie guidée existent sur le marché avec une précision qui varie fortement.
Nous l’avons vu dans notre dernier article, les sources d’erreurs sont nombreuses et certaines déviations sont inévitables.

En moyenne, le point d’impact du forage au niveau du col est dévié de 1 mm jusqu’à 2 mm de la simulation numérique de la planification et le niveau de l’apex sera toujours différent de la planification initiale. Ces déviations sont cependant incluses dans l’intervalle de confiance prévu en implantologie, elles sont donc cliniquement acceptables.

Finalement, la clé du succès réside dans le respect des recommandations lors du déroulement des diverses étapes, de l’acquisition radiologique à la mise en place de l’implant en passant par une planification initiale la meilleure possible !

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