Morphologie implantaire et critères de sélection [ 2/3 ]

Dans notre dernier article, nous avons introduit le sujet de la morphologie implantaire en commençant par la partie supérieure de l’implant, le col.
Pour continuer dans cette thématique, nous allons détailler les deux autres parties de l’implant : le corps implantaire et l’apex. Nous développerons les différentes morphologies et les caractéristiques de ces parties.

Le corps


Le corps de l’implant peut recevoir différents pas de vis et différentes tailles de spires. Il peut également être creusé dans un souci d’amélioration de la stabilité primaire.

Les formes de corps implantaires

La quasi-totalité des implants aujourd’hui est vissée; leurs corps est cylindrique, conique ou encore cylindro-conique.
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Implant à vis cylindrique (Source : medicalexpo)

L’implant à vis cylindrique

Les implants vis cylindriques sont des implants classiques constitués d’un corps fileté, avec des longueurs et diamètres variables.
Ils sont dotés d’un col le plus souvent lisse qui mesure entre 1 et 3 mm dont le diamètre cervical est soit identique au corps de l’implant, soit plus évasé.
Indication: cet implant classique est utilisé de préférence dans les sites guéris où la qualité osseuse offre une bonne densité. Dans les sites post-extractionnels, il n’occupe pas suffisamment le volume laissé disponible par la dent extraite. Il trouve son application dans le secteur mandibulaire antérieur ou postérieur.
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Implant à vis conique (Source : medicalexpo)

L’implant à vis conique

Cet implant est une variation de l’implant cylindrique. Il est dit anatomique car se rapprochant de la forme d’une racine dentaire naturelle. En effet, il est caractérisé par un diamètre qui diminue du col vers l’apex. Il a été mis au point pour répondre à des indications déterminées. Cependant, il peut être considéré comme un implant standard dans une large gamme d’indications.
Indication : Il est surtout indiqué dans les cas d’extraction-implantation immédiate donc dans des sites post-extractionnels car ils occupent parfaitement le volume laissé par les dents extraites ou dans des sites déjà guéris mais de moindre qualité osseuse au maxillaire. Il est préférentiellement indiqué au maxillaire et dans certaines situations particulières notamment en présence de difficultés anatomiques. Nous pouvons citer par exemple un obstacle anatomique important, une concavité vestibulaire de la crête alvéolaire ou encore une convergence radiculaire.
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Implant cylindrique conique (Source : medicalexpo)

Il en existe une variété qui est plutôt intéressante, c’est l’implant conique autoforant. Ce qui fait sa particularité, c’est la stabilité primaire élevée qu’il confère dans toute la gamme des densités osseuses. Il trouve son application dans toutes les situations cliniques au maxillaire comme à la mandibule.

L’implant à vis cylindro-conique

L’implant à vis cylindro-conique possède une partie conique, évasée, dans la partie supérieure et une partie cylindrique apicale. Ces implants sont caractérisés par une meilleure stabilité primaire par compression périphérique de l’os au niveau de la zone conique supérieure, d’où leur indication lors de densité osseuse faible. Toutefois, ils génèrent plus de contraintes sur la zone crestale entrainant des phénomènes de cratérisation.

Les spires

Les spires se prolongent au niveau apical selon un pas de vis identique ou non. Leur géométrie est très variable selon les systèmes, en termes de :

  • forme (elles peuvent être symétriques ou asymétriques)
  • dimension : plus ou moins importante par rapport au diamètre du corps de l’implant (entre 0,3 et 0,5 mm généralement voire plus vers la zone apicale)
  • orientation
  • espacement
  • nombre
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Géométrie des spires (Source : eidparis)

C’est la forme des spires qui détermine s’ils sont insérés en mode auto-taraudant ou non. Ce sont les spires auto-taraudantes qui sont majoritairement utilisées.
Ces spires constituent une partie très importante du corps implantaire car non seulement elles participent à la stabilité primaire de l’implant par la compression osseuse entre les spires mais aussi car elles constituent un lieu de dispersion des forces en répartissant mieux les contraintes dans l’os quand les implants sont mis en fonction.
Toutefois, d’après la bibliographie scientifique, la microstructure et nanostructure de la surface implantaire semblent jouer un rôle plus important que la macrostructure implantaire dans l’ostéo-intégration.
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Largeur des spires (Source : eidparis)

Le pas de vis

Le pas de vis est défini par la distance en translation parcourue par une spire lors d’un tour complet. Cette spire peut être doublée, ou triplée, on parle alors d’un double ou triple filetage. L’écart d’une spire à l’autre reste le même, mais le pas de vis est augmenté.
Il n’y a pas de consensus sur la distance optimale du pas de vis. Ce dernier varie de 0,6 à 1,25 mm au niveau du corps de l’implant et de 0,2 à 0,3 mm au niveau du micro-filetage cervical.
Le pas de vis peut être différent pour certains implants en fonction de la qualité de l’os, il s’élargit quand la densité osseuse est plus faible.
La vitesse d’insertion de l’implant dépendra de la longueur du pas de vis. En effet, le pas de vis est inversement proportionnel au temps nécessaire au vissage. Pour diminuer cette étape, le filetage peut être simple, double ou triple. L’utilisation de simple double ou triple filetage varie entre les fabricants et même au sein d’une même marque.
La surface de contact dépend de la profondeur des spires et non par la présence d’un filetage simple ou multiple.
Par ailleurs, plus le filetage des spires parallèles est important, plus l’insertion de l’implant sera dans l’axe car il y aura plus de point d’appuis sur la corticale.
D’après Brånemark, la présence d’un pas de vis améliore la stabilité primaire de l’implant, augmente la surface de contact entre l’os et l’implant et la résistance aux forces de cisaillement. Il permet également une meilleure répartition des contraintes dans le tissu osseux.

L’apex


La partie apicale du corps de l’implant peut :
- être cylindrique ou conique
- être sécante filetée ou lisse
- être plate ou arrondie
- être dotée de spires ou sans spires
- être compressive
- être perforée
- contenir un réservoir
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Différents types d’apex (Sources : eidparis)

Au niveau de l’apex, certains praticiens sont d’avis qu’il est préférable d’utiliser une forme peu agressive sans spire en dôme permettant notamment de préserver la membrane sinusienne lors de sinus lift par voie crestale ou latérale.

Les implants perforés à l’apex sont généralement déconseillés car un effort de cicatrisation osseuse supplémentaire est nécessaire et il y a un risque de lésions apicales péri-implantaires.

Quelle serait la morphologie de « l’implant idéal »?


La grande diversité de morphologie implantaire a pour finalité de répondre à des situations cliniques dont la variété est presque infinie.
La forme du corps de l’implant joue un rôle primordial dans la stabilité primaire, et est plus importante que la structure des spires. En outre, les formes trop compressives sont à éviter car elles augmentent le risque de nécrose osseuse.
On reproche aux formes cylindriques de manquer de stabilité primaire, et aux cylindro-coniques la compression excessive exercée sur l’os.
implantLes formes coniques représentent un bon compromis en termes de stabilité et compression.
En ce qui concerne le col implantaire, sa morphologie implantaire va dépendre essentiellement de l’intégration ou non d’une switching-platform mais aussi du positionnement de l’implant par rapport à la crête osseuse. Alors col avec ou sans switching platform ?
Pour préserver l’intégrité de l’espace péri-implantaire et pallier les perturbations (mécaniques et bactériennes) plusieurs solutions sont possibles.
En effet, certains systèmes implantaires tentent de répondre à cette question en éloignant la jonction pilier /implant de l’os. Nous pouvons citer par exemple les implants transgingivaux de Straumann® (gamme Soft tissu) et d’Ankylos® (Ossfit) où la connexion est juxta-gingivale.
D’autres conceptions éliminent simplement cette connexion : l’implant et le pilier ne font plus qu’un ou déplacent la jonction pilier/implant vers le centre de l’implant en utilisant un pilier de diamètre inférieur à celui du col de l’implant, c’est le platform switching.
Les implants n’utilisent pas le concept de switching platform sur leurs implants.
Les marques d’implants Astra Tech®, Nobel Biocare®, Straumann® et Ankylos® utilisent ce concept de switchong platform mais pas les implants Zimmer®.

Conclusion


En conclusion, le praticien dispose d’une large panoplie de conceptions implantaires caractérisées par différentes formes de corps, de cols etc.
Il n’existe pas à l’heure actuelle un implant universel répondant à toutes les situations cliniques.
En effet, traiter tous les contextes avec un seul implant est une chimère.
L’implant idéal pourrait se rapprocher  d’un implant conique avec un épaulement cervical angulé ou convergent, pour une distribution homogène des forces occlusales, la prévention de perte osseuse autour du col d’implant et de l’os crestal et l’amélioration de l’esthétique gingivale. Il aurait des spires auto-taraudantes, permettant un bon ancrage primaire par compression de l’os périphérique et doté d’un triple filetage, garantissant un bon appui cortical lors de l’insertion grâce aux trois points d’appuis. Il aurait enfin un apex lisse et conique atraumatique.
La semaine prochaine, nous terminerons cette série sur la morphologie implantaire en abordant le sujet de l’enfouissement : Bone Level vs. Tissue Level.
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